崔立玲，于洋，王玥，程元元，陳榮杰，巫嘉陵

1.天津市環(huán)湖醫(yī)院，a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b.神經(jīng)內(nèi)科，天津市300350

帕金森病是第二大常見于中老年人的慢性進(jìn)行性加重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[1]，主要是由于黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元顯著變性丟失，引起紋狀體內(nèi)多巴胺含量不足，乙酰膽堿與多巴胺失去平衡而發(fā)病[2]。臨床上表現(xiàn)為以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)平衡障礙為主的運(yùn)動(dòng)癥狀[3]，及以感覺(jué)障礙、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能紊亂、精神障礙(如抑郁、焦慮和認(rèn)知功能損害)為主的非運(yùn)動(dòng)癥狀[4]，嚴(yán)重影響患者日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與能力，降低患者生活質(zhì)量[5]。全球大約有700萬(wàn)～1000萬(wàn)帕金森病患者[6]，多數(shù)患者在疾病早期尚可生活自理甚至參與工作，晚期由于全身僵硬、活動(dòng)困難，終至不能起床，最后常死于肺炎等各種并發(fā)癥[2]。對(duì)于中晚期帕金森病患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練尤為關(guān)鍵。

Valpar訓(xùn)練系統(tǒng)(Valpar Component Work Sample,VCWS)由機(jī)械小工具盒、大小辨別能力盒、數(shù)字分類訓(xùn)練盒、上肢活動(dòng)能力訓(xùn)練盒、獨(dú)立工作能力訓(xùn)練盒、多層面分類訓(xùn)練盒和全身活動(dòng)能力訓(xùn)練盒等組成，可用于訓(xùn)練患者日常生活能力，提高患者生活質(zhì)量[7]。本研究探討Valpar訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)帕金森病患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2017年6月在天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診就診的患者40例，均符合國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)(International Parkinson and Movement Disorder Society,MDS)2015年帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有帕金森病的典型癥狀與體征；②Hoehn-YahrⅡ～Ⅲ期；③能夠進(jìn)行有效溝通和交流；④患者及家屬明確本研究的臨床意義，自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種繼發(fā)性帕金森綜合征或帕金森疊加綜合征；②既往有明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或接受過(guò)腦部手術(shù)；③伴肌肉、骨骼或周圍神經(jīng)疾病；④既往有藥物或酒精濫用史；⑤依從性差不能配合研究。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未按研究方案進(jìn)行治療；②在研究過(guò)程中因各種原因自行退出；③因不良事件導(dǎo)致患者不能完成治療。

將符合入選條件的患者按入院先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(n=20)和觀察組(n=20)。研究過(guò)程中未出現(xiàn)患者剔除或脫落。兩組性別、年齡、受教育程度、病程等均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究已通過(guò)天津市環(huán)湖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

兩組均接受基礎(chǔ)治療和作業(yè)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用Valpar訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行康復(fù)治療。

1.2.1 基礎(chǔ)治療

兩組經(jīng)專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師確診后，均接受規(guī)范化和個(gè)體化藥物治療、健康宣教、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理等[9]?；颊叩乃幮Х€(wěn)定后轉(zhuǎn)介至康復(fù)醫(yī)學(xué)科，由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行功能評(píng)估，并由作業(yè)治療師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.2 作業(yè)治療

作業(yè)治療師對(duì)患者及照料者進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保證患者在家中完成功能訓(xùn)練。①呼吸訓(xùn)練：反復(fù)進(jìn)行深而緩慢的腹式呼吸，想象全身肌肉放松。②面部表情肌訓(xùn)練：反復(fù)進(jìn)行皺眉、鼓腮、露齒、吹哨、噘嘴等動(dòng)作，練習(xí)喜怒哀樂(lè)等表情。③關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：頭頸部及四肢關(guān)節(jié)做最大范圍屈伸和/或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。④軀干訓(xùn)練：進(jìn)行屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，并注意鍛煉腹肌和腰背肌。⑤平衡訓(xùn)練：雙足分開與肩同寬，分別向前后左右移動(dòng)重心，并保持平衡。⑥步態(tài)訓(xùn)練：雙眼目視前方，身體直立，起步時(shí)足尖盡量抬高，先足跟著地再足尖著地，跨步盡量慢而大，雙上肢盡量在行走時(shí)做前后擺動(dòng)。⑦言語(yǔ)訓(xùn)練：反復(fù)進(jìn)行口舌操，并進(jìn)行朗讀及唱歌訓(xùn)練。⑧日?；顒?dòng)訓(xùn)練：進(jìn)行吃飯、穿衣、如廁、洗漱等日?；顒?dòng)訓(xùn)練。

每次選擇1～2項(xiàng)訓(xùn)練30 min，每天2次，共8周。

1.2.3 Valpar訓(xùn)練

作業(yè)治療師采用Valpar訓(xùn)練系統(tǒng)[7,10]對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一康復(fù)訓(xùn)練。針對(duì)帕金森病患者功能障礙特點(diǎn)及研究目的，主要選用7個(gè)小盒。①VCWS-1機(jī)械小工具盒：在狹小空間應(yīng)用小工具進(jìn)行裝配，訓(xùn)練手指、手掌的靈活性及工作能力。②VCWS-2大小辨別能力盒：尺寸識(shí)別及手指靈活性訓(xùn)練。③VCWS-3數(shù)字分類訓(xùn)練盒：按數(shù)字進(jìn)行排序，進(jìn)行分類和檔案管理能力訓(xùn)練。④VCWS-4上肢活動(dòng)能力訓(xùn)練盒：上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度及協(xié)同能力訓(xùn)練。⑤VCWS-6獨(dú)立工作能力訓(xùn)練盒：辨別細(xì)節(jié)、對(duì)比不同顏色及形狀的訓(xùn)練；⑥VCWS-7多層面分類訓(xùn)練盒：數(shù)字和字母綜合識(shí)別、分級(jí)、分類能力訓(xùn)練。⑦VCWS-9全身活動(dòng)能力訓(xùn)練盒：軀干、上肢、下肢等全身關(guān)節(jié)靈活度和耐力訓(xùn)練。

每次選擇1～2個(gè)小盒訓(xùn)練30 min，每天1次，每周3 d，共8周。

1.3 評(píng)定方法

患者于入組時(shí)和治療8周后，由同一位專業(yè)康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行以下功能量表的評(píng)定。該醫(yī)師不參與患者的分組。所有評(píng)定均在患者藥物“開”期進(jìn)行。

1.3.1 統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表第2部分(Unified Parkinson's Disease Rating Score II,UPDRSⅡ)和第3部分(UPDRSⅢ)[11]

分別評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)能力，總分分別為52分和108分。分?jǐn)?shù)越高表明日常生活活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)能力越低[12]。

1.3.2 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)[13]

用于評(píng)估患者認(rèn)知功能?？偡?0分，27～30分為正常，≤26分為認(rèn)知功能障礙，得分越低表明認(rèn)知功能越差[14]。

1.3.3 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)(24項(xiàng)版本)[15]

用于評(píng)估患者的抑郁情況?？偡?6分，≤7分無(wú)抑郁，8～20分可能有抑郁，21～35分肯定有抑郁(輕中度)，≥36分有嚴(yán)重抑郁(重度)，得分越高表明抑郁程度越重[16]。

1.3.4 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)[17]

用于評(píng)估患者的焦慮情況?？偡?6分，≤6分無(wú)焦慮，7～13分可能有焦慮，14～20分肯定有焦慮(輕度)，21～28分有明顯焦慮(中度)，≥29分有嚴(yán)重焦慮(重度)，得分越高表明焦慮程度越重[16]。

1.3.5 帕金森病生活質(zhì)量量表(the Parkinson's Disease Questionnaire-39,PDQ-39)[18-19]

用于評(píng)價(jià)患者過(guò)去1個(gè)月的生活質(zhì)量，為帕金森病患者生活質(zhì)量研究中應(yīng)用最廣的自評(píng)量表。

PDQ-39由8個(gè)維度39項(xiàng)組成，包括運(yùn)動(dòng)(10項(xiàng))、日常生活活動(dòng)(6項(xiàng))、情感狀態(tài)(6項(xiàng))、病恥感(4項(xiàng))、社會(huì)支持(3項(xiàng))、認(rèn)知(4項(xiàng))、交流(3項(xiàng))及身體不適(3項(xiàng))。每項(xiàng)0～4分，總分156分，總分可轉(zhuǎn)化為PDQ-39綜合指數(shù)(Summary Index,SI)。各維度SI=維度評(píng)分/該維度總分×12.5，8個(gè)維度綜合指數(shù)相加即為PDQ-39SI。PDQ-39SI總分100分，得分越高表明生活質(zhì)量越差[20]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以(xˉ±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)差異比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組UPDRSⅡ、UPDRSⅢ、MMSE、HAMD、HAMA和PDQ-39SI評(píng)分組間均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組各項(xiàng)評(píng)分均有改善(P＜0.05)，觀察組各項(xiàng)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2～表7。

表2 兩組治療前后UPDRSⅡ評(píng)分比較

表3 兩組治療前后UPDRSⅢ評(píng)分比較

表4 兩組治療前后MMSE評(píng)分比較

表5 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較

表6 兩組治療前后HAMA評(píng)分比較

表7 兩組治療前后PDQ-39SI比較

治療前，兩組PDQ-39各維度評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，對(duì)照組運(yùn)動(dòng)、日常生活及交流維度評(píng)分改善(P＜0.05)，觀察組運(yùn)動(dòng)、日常生活、情感狀態(tài)、病恥感、認(rèn)知、交流及身體不適等維度評(píng)分改善(P＜0.05)，觀察組運(yùn)動(dòng)、日常生活、情感狀態(tài)、病恥感、認(rèn)知及身體不適等維度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表8～表15。

表8 兩組治療前后PDQ-39運(yùn)動(dòng)維度評(píng)分比較

表9 兩組治療前后PDQ-39日常生活維度評(píng)分比較

表10 兩組治療前后PDQ-39情感狀態(tài)維度評(píng)分比較

表11 兩組治療前后PDQ-39病恥感維度評(píng)分比較

表12 兩組治療前后PDQ-39社會(huì)支持維度評(píng)分比較

表13 兩組治療前后PDQ-39認(rèn)知維度評(píng)分比較

表14 兩組治療前后PDQ-39交流維度評(píng)分比較

表15 兩組治療前后PDQ-39身體不適維度評(píng)分比較

3 討論

Valpar訓(xùn)練系統(tǒng)是由美國(guó)職業(yè)技能鑒定Valpar國(guó)際組織發(fā)明的一系列可以進(jìn)行職業(yè)技能評(píng)定及訓(xùn)練的工具小盒[21]。該系統(tǒng)可模擬真實(shí)的工作情形，增加患者的訓(xùn)練興趣，及時(shí)反饋訓(xùn)練結(jié)果，使患者更直觀了解自身的功能障礙；治療師也可以根據(jù)患者的治療目標(biāo)及訓(xùn)練情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，逐漸增加患者的熟練程度，提高操作速度，減少挫敗感，進(jìn)而提高患者的技能水平，增強(qiáng)其分析及解決問(wèn)題的能力[22]。我們根據(jù)帕金森病患者的功能障礙特點(diǎn)，有針對(duì)性地選擇Valpar訓(xùn)練系統(tǒng)中的幾個(gè)小盒，著重訓(xùn)練患者的手指靈活性、手眼協(xié)調(diào)性、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、全身耐力以及認(rèn)知功能等。結(jié)果表明，Valpar訓(xùn)練系統(tǒng)不僅改善帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀也有顯著地影響，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

在運(yùn)動(dòng)癥狀方面，治療后兩組UPDRSⅡ及UPDRSⅢ評(píng)分均有改善，可能與藥物治療及家庭康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。近期一項(xiàng)多中心、單盲、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果表明[23]，基于家庭康復(fù)的個(gè)體化作業(yè)治療可以改善帕金森病患者的日常活動(dòng)能力，對(duì)日?；顒?dòng)表現(xiàn)的滿意度和工具性活動(dòng)的參與度產(chǎn)生積極影響。觀察組上述評(píng)分較對(duì)照組改善更明顯，這與VCWS-1及VCWS-2改善手指手掌靈活性、VCWS-4改善上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度及協(xié)同作業(yè)能力、VCWS-9改善全身關(guān)節(jié)活動(dòng)度及耐力有關(guān)。隨著患者訓(xùn)練次數(shù)增多，手指靈活性、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、全身耐力、運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性不斷改善，操作的熟練度及速度逐漸提高；同時(shí)降低患者操作的錯(cuò)誤率，提高分析解決問(wèn)題的能力，增加患者持續(xù)操作的耐心。因此，Valpar訓(xùn)練系統(tǒng)能使患者更好參與日常生活活動(dòng)、改善運(yùn)動(dòng)功能。

另有研究表明[24]，經(jīng)常進(jìn)行中度或充足體力活動(dòng)，可使帕金森病風(fēng)險(xiǎn)下降34%；體力活動(dòng)具有神經(jīng)保護(hù)作用，帕金森病動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也支持這樣的解釋，可能與血尿酸水平升高、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子釋放量增加、過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ輔助激活因子-1α上調(diào)以及多巴胺代謝的調(diào)控有關(guān)。無(wú)論是基于家庭的作業(yè)治療還是進(jìn)行Valpar訓(xùn)練，均不同程度增加帕金森病患者的體力活動(dòng)，進(jìn)而提高患者的功能水平。

在非運(yùn)動(dòng)癥狀方面，治療后觀察組較對(duì)照組MMSE、HAMD和HAMA評(píng)分改善，這可能與家庭作業(yè)治療未充分重視患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀有關(guān)。VCWS-3、VCWS-6、VCWS-7是專門進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練的小盒[21,25]，能夠改善患者的感知覺(jué)、注意力、記憶力、思維能力及手眼協(xié)調(diào)能力等，進(jìn)而提高帕金森病患者的認(rèn)知功能。

帕金森病患者的抑郁發(fā)生率為40%～50%，焦慮發(fā)生率為3.6%～40.0%，抑郁與焦慮經(jīng)常共存，可在帕金森病患者運(yùn)動(dòng)癥狀之前出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及社會(huì)功能，增加照料者的負(fù)擔(dān)[16]。在關(guān)注帕金森病患者運(yùn)動(dòng)癥狀的同時(shí)，應(yīng)給予非運(yùn)動(dòng)癥狀同樣的重視，以改善患者的生活質(zhì)量[26]。觀察組通過(guò)參與Valpar訓(xùn)練系統(tǒng)治療，抑郁及焦慮癥狀明顯緩解，可能與運(yùn)動(dòng)癥狀的改善[27]、日?；顒?dòng)的增加及興趣的提高有關(guān)。有研究表明[28]，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，垂體和下丘腦能夠產(chǎn)生內(nèi)啡肽，內(nèi)啡肽與額葉皮質(zhì)和邊緣區(qū)的阿片受體結(jié)合，并與其他情緒相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)(如多巴胺)相互作用，可改善情緒，使患者產(chǎn)生欣快感和幸福感。本研究顯示Valpar訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)帕金森病患者的認(rèn)知、焦慮及抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀產(chǎn)生了積極影響。

運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀均會(huì)嚴(yán)重影響帕金森病患者的日常生活質(zhì)量，且兩者之間也會(huì)相互促進(jìn)或影響[23]。本研究?jī)山M患者PDQ-39SI均較治療前降低，表明生活質(zhì)量得到提高，觀察組改善更明顯，與Valpar訓(xùn)練系統(tǒng)改善帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀相關(guān)。進(jìn)一步觀察顯示，觀察組在運(yùn)動(dòng)、日?；顒?dòng)、情感狀態(tài)、病恥感、認(rèn)知和身體不適等維度有不同程度改善。

由于本研究樣本量較小、治療時(shí)間較短、缺乏進(jìn)一步隨訪，且影響生活質(zhì)量的因素較多。后續(xù)研究將加大樣本量、延長(zhǎng)治療時(shí)間、嚴(yán)格入組標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)化治療方案，進(jìn)一步探討Valpar訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)帕金森病患者的療效，以便將其更好地應(yīng)用到帕金森病患者的康復(fù)治療之中。