彭龍孟 劉娟

摘要 目的：探討在2型糖尿病患者中應(yīng)用社區(qū)家庭醫(yī)生團隊服務(wù)的價值和效果。方法：收治2型糖尿病患者600例，按照干預(yù)方式不同將其分為對照組（糖尿病常規(guī)社區(qū)管理）和觀察組（社區(qū)家庭醫(yī)生團隊服務(wù)）。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組顯著改善，且觀察組依從性好于對照組（P<0.05）。結(jié)論：社區(qū)家庭醫(yī)生團隊服務(wù)在2型糖尿病患者中的應(yīng)用效果良好。

關(guān)鍵詞 2型糖尿??；社區(qū)家庭醫(yī)生團隊服務(wù)；實際價值

2型糖尿病在臨床十分常見，不僅影響患者健康，還容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，所以及時對患者實施干預(yù)，對控制患者病情具有重要意義。本次我們則著重分析社區(qū)家庭醫(yī)生團隊服務(wù)的實際應(yīng)用情況，目的在于總結(jié)經(jīng)驗，供臨床參考，現(xiàn)將詳細(xì)情況做出如下報告。

資料與方法

2015年1月-2016年12月收治2型糖尿病患者600例，按照患者的干預(yù)方式不同將其分為對照組（糖尿病常規(guī)社區(qū)管理）和觀察組（社區(qū)家庭醫(yī)生團隊服務(wù)），各300例。對照組女165例，男135例；年齡56～74歲，平均（61.32±2.03）歲；病程4～13年，平均（9.69±2.13）年。觀察組女166例，男134例；年齡56～73歲，平均（61.29±2.11）歲；病程4～14年，平均（9.54±2.23）年。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合世界衛(wèi)生組織制定的關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者的空腹血糖水平≥7.0mmol/L；③患者存在視力模糊、體重下降、多食、多飲等代謝紊亂表現(xiàn)；④患者或家屬知曉本次研究，且同意參加本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除糖尿病合并心腦血管疾病的患者；②排除存在糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，包括糖尿病足等；③排除不愿或不能接受長期（1年）隨訪干預(yù)者。

方法：對照組實施糖尿病常規(guī)社區(qū)管理，即對患者講述糖尿病居家過程中的注意事項，包括飲食要點、運動指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。①飲食指導(dǎo)：告知患者糖尿病患者飲食的重要性，同時向患者分析合理控制飲食對血糖控制所起到的效果，讓患者對飲食產(chǎn)生重視；同時叮囑患者禁止或減少食用含糖量較高的食物，日常飲食應(yīng)以新鮮的瓜果蔬菜、雜糧、粗糧等為主，同時多飲水，以確保排便和代謝正常；②運動指導(dǎo)：叮囑患者按照自身現(xiàn)狀堅持鍛煉，包括散步、慢走、健身操等運動，且運動不可操之過急，應(yīng)持之以恒并考慮自身的耐受性，以發(fā)揮運動對體質(zhì)改善的作用，進而控制血糖水平。③用藥指導(dǎo)：按照醫(yī)囑對患者講解用藥的重要性；同時向患者介紹正確的用藥方法，例如胰島素注射部位、注射時間等，以提高患者用藥依從性，進而控制病情。

觀察組實施社區(qū)家庭醫(yī)生團隊服務(wù)，即以對照組干預(yù)措施作為基礎(chǔ)對患者展開社區(qū)家庭醫(yī)生團隊服務(wù)。首先按照患者所在社區(qū)區(qū)域安排家庭醫(yī)生，并在家庭醫(yī)生簽約后為患者建立電子檔案，檔案內(nèi)容包括患者血糖水平、家庭狀態(tài)、生活習(xí)慣、日常主要運動方式等內(nèi)容，按照檔案所收錄的內(nèi)容對患者情況做出分析，并有側(cè)重點的給予患者干預(yù)。①健康教育：由于多數(shù)患者的健康認(rèn)知水平較低，因此難以對自身進行良好的健康管理，這對患者的病情控制f分不利。所以我們需要及時對患者展開健康教育。一方面可將糖尿病相關(guān)健康知識制成簡易小手冊，對患者進行發(fā)放，便與其閱讀和學(xué)習(xí)；另一方面要以健康講座的形式開展社區(qū)集體活動，為患者播放糖尿病健康知識要點，并教會患者胰島素注射方法、自我血糖檢測方法等，必要時對患者實施實際操作演練，確保患者或家屬可合理掌握正確方法，并提高其整體健康認(rèn)知水平。②家庭隨訪：對血糖控制穩(wěn)定者每季度進行1次家庭隨訪，或按照患者病情嚴(yán)重程度適當(dāng)增加隨訪頻率，隨訪過程中對患者用藥習(xí)慣、生活現(xiàn)狀、血糖情況等進行了解，并詢問患者是否按照醫(yī)囑執(zhí)行各項自我管理。強化患者自我血糖監(jiān)測和用藥的認(rèn)知，對隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時予以指導(dǎo)和處理，此外鼓勵患者堅持鍛煉、堅持用藥和復(fù)查，以合理管理自身病情。③團隊管理：家庭醫(yī)生所組成的團隊之間，應(yīng)該合理分工，并對患者做好監(jiān)督和隨訪工作，按照區(qū)域內(nèi)實際情況統(tǒng)籌安排工作，加強家庭醫(yī)生團隊之間的溝通，并在溝通中發(fā)現(xiàn)問題、處理問題，以提高團隊工作效率。此外團隊之間應(yīng)該合理記錄患者隨訪情況、存在的問題、處理措施、建議等，便于在團隊管理過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高團隊服務(wù)水平，最終更好地服務(wù)于患者。在為期1年的干預(yù)后觀察兩組患者血糖情況。

觀察指標(biāo)：①觀察兩組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)，包括空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白水平等，按照組別做好記錄；②觀察兩組患者依從性，即合理監(jiān)測血糖、合理用藥、合理控制飲食、合理管理體重，統(tǒng)計并比較兩組各項比例。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 21.0軟件處理本次試驗數(shù)據(jù)，用X²檢驗計數(shù)資料；計量資料用（x±s）表示并用t檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組血糖水平比較：干預(yù)前兩組患者空腹血糖、餐后2h血糖等均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過分組干預(yù)后觀察組顯著改善（P<0.05），見表1。

兩組依從性比較：觀察組患者依從性顯著好于對照組，兩組比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

討論

2型糖尿病屬于代謝疾病中常見的一種，病情發(fā)展會導(dǎo)致患者的血糖水平嚴(yán)重異常，且在未及時治療的情況下容易引發(fā)多種合并癥，在影響患者正常生活和工作的同時，對其生命安全產(chǎn)生威脅，所以我們需要及時對患者實施相應(yīng)的干預(yù)，以改善患者病情。

本次我們著重分析社區(qū)家庭醫(yī)生團隊服務(wù)的應(yīng)用效果。觀察組依從性好于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這是因為目前臨床在收治相關(guān)糖尿病患者后，多數(shù)在院內(nèi)治療一定時間，即可指導(dǎo)患者居家休養(yǎng)，并合理應(yīng)用胰島素注射以改善自身情況。而患者在居家休養(yǎng)過程中存在的隱患和注意事項較多，所以對患者實施有效的社區(qū)家庭干預(yù)就具有重要意義。經(jīng)過分析可見，多數(shù)患者在居家過程中因為不合理用藥而出現(xiàn)血糖異常浮動情況，這對于患者健康十分不利，因此我們在常規(guī)干預(yù)的過程中，僅僅對患者講述用藥和各項健康方式的重要性，很難引起患者重視。因此基于對該類患者的重視，我們以特殊門診（漫病管理）為契機進行家庭醫(yī)生團隊簽約。特殊門診每0.5個月在門診開藥1次，每個季度可以進行系統(tǒng)的檢查（如肝功、腎功、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、小便常規(guī)、心電圖等）。連續(xù)兩次檢查血糖和糖化血紅蛋白控制不達標(biāo)者，立即由團隊全科醫(yī)生與中心住院部銜接，轉(zhuǎn)入住院，由團隊中內(nèi)分泌?？漆t(yī)生、專科護士、全科護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師及患者、患者家屬共同商量制定個體化治療方案。所以觀察組所用社區(qū)家庭醫(yī)生團隊服務(wù)在于預(yù)的過程中，則首先和患者簽署家庭服務(wù)協(xié)議，提高患者重視程度，同時使得家庭醫(yī)生可連續(xù)對患者實施科學(xué)指導(dǎo)，進而幫助患者的健康行為得到規(guī)范，并在持續(xù)干預(yù)的過程中提高患者健康意識；而以團隊的形式對患者展開服務(wù)，可使得全科醫(yī)師、上級醫(yī)院內(nèi)分泌科專家（包括?？茖＜壹皩？谱o士）、全科護士、營養(yǎng)師、心理咨詢師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、志愿者等團隊成員融入患者的干預(yù)過程中，可使得醫(yī)療資源得到整合，并在服務(wù)的過程中及時發(fā)現(xiàn)問題予以組間的專業(yè)性探討，最終可集思廣益，使得社區(qū)服務(wù)的質(zhì)量得到持續(xù)提升，最終在長時間的干預(yù)下實現(xiàn)控制病情的目的，故干預(yù)前兩組患者空腹血糖、餐后2h血糖等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后觀察組出現(xiàn)顯著改善，說明了觀察組所用團隊服務(wù)模式對患者的有效性。

綜上所述，社區(qū)家庭醫(yī)生團隊服務(wù)在2型糖尿病患者中的應(yīng)用效果良好，可提高患者依從性，改善患者血糖水平，因此值得臨床推廣使用。