張坤秀

摘要 目的：探討腫瘤患者置入PICC導(dǎo)管后發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素。方法：收治置管患者589例，患者帶管期間發(fā)生血栓35例。入院后均置入PICC導(dǎo)管后輸入化療藥物，回顧性分析PICC置管后并發(fā)深靜脈血栓的原因。結(jié)果：589例患者中，35例患者在置管期間發(fā)生深靜脈血栓。結(jié)論：腫瘤患者PlCC導(dǎo)管發(fā)生血栓原因主要是穿刺部位、感染、凝血功能障礙、導(dǎo)管尖端位置、導(dǎo)管材料等。了解及掌握PICC導(dǎo)管發(fā)生深靜脈血栓的原因，能有效降低血栓的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 PICC；腫瘤患者；深靜脈血栓

PICC是指經(jīng)外周靜脈穿刺置人中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處。但PICC從外周血管置人，導(dǎo)管置人后占據(jù)外周血管很大的血管空間，對血流產(chǎn)生直接阻礙作用，影響血液的正常流速，極易發(fā)生靜脈血栓。血栓容易導(dǎo)致局部器官和組織缺血，如果脫落則有可能通過血液循環(huán)進(jìn)入心臟和腦血管等重要位置，威脅患者的生命安全。為保障患者安全，針對發(fā)生血栓的35例患者，結(jié)合理論知識、臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)，全方位進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

病歷資料

2016年收治置人PICC導(dǎo)管患者589例，男314例，女275例；平均年齡61歲；肺癌189例，鼻咽癌35例，喉癌65例，食管癌80例，宮頸癌90例，卵巢癌130例。置管部位為貴要靜脈489例，肱靜脈98例，頭靜脈2例。

材料及置管方法：本研究均采用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式單腔PICC管及Site Rite 5超聲儀、MST微插管鞘套件、PICC置管專用穿刺包。由1名取得置管資質(zhì)證書的靜脈治療專職護(hù)士完成。在超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST技術(shù)行PICC置管流程，置管部位均為肘上。

結(jié)果：589例患者中，35例患者在置管期間發(fā)生深靜脈血栓。

原因分析

穿刺部位：左上肢穿刺置管是CRT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左側(cè)穿刺點(diǎn)與上腔靜脈距離較長有關(guān)，置人血管的導(dǎo)管長度越長，對血管內(nèi)皮造成損傷或血管內(nèi)皮功能的影響越大，進(jìn)而導(dǎo)致CRT的發(fā)生。右側(cè)頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線，而左鎖骨下靜脈與上腔靜脈夾角呈銳角，經(jīng)左側(cè)靜脈置管較閑難，反復(fù)穿刺升高血管內(nèi)皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)。一般人正?；顒訒r(shí)，左側(cè)活動度都較右側(cè)少，活動較少時(shí)，血流速度減慢，反而會加重肢體的腫脹。而血栓形成的三大因素中之一為血流速度減慢，從而誘發(fā)血栓。

感染是腫瘤患者并發(fā)CRT的危險(xiǎn)因素：腫瘤患者行放化療時(shí)，抵抗力降低，免疫系統(tǒng)防御能力下降。感染引起的炎性反應(yīng)激活凝血系統(tǒng)，升高凝血酶濃度，降低纖溶系統(tǒng)活性，抑制纖維蛋白溶解，直接或間接導(dǎo)致CRT的形成。腫瘤患者治療過程中隨時(shí)監(jiān)測患者各項(xiàng)血液指標(biāo)。

凝血功能異常：腫瘤患者，尤其是肝臟惡性腫瘤以及病程較長者，其凝血機(jī)制異常，血液呈高凝狀態(tài)，在外界因素刺激下易發(fā)生血栓。此外，腫瘤細(xì)胞以及分泌的相關(guān)物質(zhì)可通過與機(jī)體細(xì)胞相互作用，對凝血系統(tǒng)造成影響，具有一定的直接活化作用，部分惡性腫瘤細(xì)胞可直接侵犯血管，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)一步引起血栓形成。

導(dǎo)管位置：PICC導(dǎo)管最佳位置是位于上腔靜脈的中下1/3處、上腔靜脈與有心房交匯處，該位置血流量大，可以快速稀釋注入的藥物和液體，減少身體不良反應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，快速流動的血液，不易形成血栓。

導(dǎo)管材料：在導(dǎo)管的材料方面，我們發(fā)現(xiàn)硬質(zhì)纖導(dǎo)管的血栓發(fā)生率高于軟硅膠管，這說明不同材質(zhì)的導(dǎo)管在血栓的形成上有重要的影響。同時(shí)，正確的導(dǎo)管材料也可以減少導(dǎo)管異位、非正常拔管等問題的發(fā)生，這在一些文獻(xiàn)中也有提到不同品牌的導(dǎo)管以及不同材質(zhì)的導(dǎo)管在使用效果上的差異。

護(hù)理

健康教育：置管后48h囑患者進(jìn)行握拳運(yùn)動，降低深靜脈血栓發(fā)生率，前48h過度活動可能加重出血。告知患者飲水的重要性，適量的飲水可使血管充盈，血管內(nèi)徑變大導(dǎo)管對血管的摩擦力度變小，從而對血管內(nèi)膜損傷程度變小，也可降低血液黏稠度，降低堵管的發(fā)生率。置管后24h常規(guī)維護(hù)，如果穿刺點(diǎn)繼續(xù)出血的話立即來院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，容易造成穿刺的感染。在院時(shí)對患者強(qiáng)調(diào)維護(hù)的重要性，告知患者維護(hù)時(shí)間、維護(hù)地點(diǎn)。

嚴(yán)密觀察：維護(hù)時(shí)定期測量臂圍，如果患者在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。早發(fā)現(xiàn)既能減輕患者的痛苦，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，恢復(fù)時(shí)間也比較快。

嚴(yán)密監(jiān)測：對于高齡、合并多種慢性病者、凝血功能異常的患者應(yīng)觀察穿刺側(cè)肢體有無異常，經(jīng)常性給予熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)。每周更換置管處的敷料，嚴(yán)格無菌操作。在發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍紅腫、體溫上升時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，予抗感染等對癥處理，必要時(shí)拔除導(dǎo)管。

血栓形成是靜脈留置導(dǎo)管后常見并發(fā)癥。PICC導(dǎo)管置人過程中由于機(jī)械因素不可避免地?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，而置人左側(cè)肢體導(dǎo)管相對于右側(cè)更長一些，與血管內(nèi)皮摩擦，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷。因惡性腫瘤、感染等因素導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，都是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素。感染引起的炎性反應(yīng)，激活凝血系統(tǒng)，致使凝血酶濃度升高，從而誘發(fā)血栓的發(fā)生。凝血機(jī)制異常，血液呈高凝狀態(tài)，在外界因素刺激下易發(fā)生血栓。PICC導(dǎo)管最佳位置是位于上腔靜脈的中下1/3處、上腔靜脈與右心房交匯處，快速流動的血液，不易形成血栓。

硬質(zhì)纖導(dǎo)管的血栓發(fā)生率高于軟硅膠管，所以在導(dǎo)管材料選擇上也比較重要。

深靜脈血栓重在預(yù)防。目前研究表明，對PICC置管術(shù)后的腫瘤患者給予嚴(yán)密的護(hù)理觀察、科學(xué)的護(hù)理措施有助于減少深靜脈血栓的發(fā)生。