胡雪，吳庚香，穆楊，楊菁

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 湖北省輔助生殖與胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)臨床研究中心，武漢 430060)

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)指受精卵在子宮體腔以外著床，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥。輔助生殖技術(shù)(ART)為不孕患者解決妊娠難題的同時(shí)，其并發(fā)癥也不容忽視，EP是ART常見(jiàn)并發(fā)癥之一，ART中EP的發(fā)生率高達(dá)2.1%～11.0%，是自然妊娠發(fā)生EP 的1～5倍[1]。世界上報(bào)道的第一例IVF-ET的妊娠結(jié)局即是EP[2]。本研究回顧性分析武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心IVF治療中新鮮周期移植后發(fā)生EP的89例臨床資料，探究新鮮周期中EP發(fā)生的相關(guān)因素，為降低 IVF 新鮮周期發(fā)生EP提供臨床依據(jù)。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象：選擇2013年1月至2016年6月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF/ICSI-ET治療新鮮周期移植并獲臨床妊娠患者2 543例，收集其中結(jié)局為異位妊娠的89例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠5例。同時(shí)隨機(jī)抽取同一時(shí)期在我中心行IVF/ICSI-ET助孕獲宮內(nèi)妊娠并分娩的患者326例作為對(duì)照組。EP組中8例患者行保守治療，余81例均行腹腔鏡手術(shù)，確診為輸卵管妊娠經(jīng)患者知情同意后切除患側(cè)輸卵管。5例宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠患者，其中1例腹腔鏡術(shù)后宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，另外4例腹腔鏡術(shù)后宮內(nèi)妊娠均妊娠至足月分娩。

2.治療方案：根據(jù)患者病史綜合考慮采用不同控制性促排卵(COH)方案，短方案從月經(jīng)周期第2天開(kāi)始、長(zhǎng)方案從上月月經(jīng)周期第21天開(kāi)始皮下注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑方案(GnRH-a)0.1 mg(達(dá)必佳，博福-益普生，法國(guó))。月經(jīng)周期第5天開(kāi)始加用促性腺激素(Gn)(HMG：安徽新力藥業(yè)；麗申寶：IBSA，瑞士；果納芬：默克雪蘭諾，意大利)。Gn的量根據(jù)患者卵巢功能情況予以150～300 U/d，動(dòng)態(tài)觀察血清雌二醇(E2)值及卵泡發(fā)育情況，直至有2個(gè)卵泡直徑≥17 mm或1個(gè)卵泡直徑≥18 mm，當(dāng)晚肌肉注射HCG 7 000～10 000 U，34～36 h后，在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵。取卵后常規(guī)IVF或ICSI受精，體外培養(yǎng)3 d，選擇較好的胚胎移植，移植胚胎數(shù)目≤3 枚，移植液均為 20 μl。胚胎移植過(guò)程在腹部B超監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。ET后每日肌肉注射黃體酮(廣州白云山明興制藥)80 mg至ET后12 d，若血清β-HCG>10 mU/ml者診斷為生化妊娠，繼續(xù)給予黃體支持，ET后30 d行陰道B超檢查，宮腔內(nèi)有孕囊及胎心搏動(dòng)者診斷為臨床宮內(nèi)妊娠；若在宮外有孕囊者診斷為EP；宮內(nèi)外均發(fā)現(xiàn)有孕囊診斷為宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠。

異位妊娠未發(fā)生破裂無(wú)明顯內(nèi)出血，妊娠囊直徑≤4 cm及血HCG≤2 000 U/L，采用保守治療，肌肉注射甲氨蝶呤(MTX江蘇恒瑞制藥)0.4 mg/(kg·d)，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)B超和血HCG。參照第八版婦產(chǎn)科學(xué)相關(guān)診療規(guī)范。

3.觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)EP組和宮內(nèi)妊娠組所有患者的年齡、不育年限、既往妊娠史、基礎(chǔ)FSH水平、不育原因、促排卵方案、Gn總量、Gn天數(shù)、HCG日E2值、獲卵數(shù)、助孕方式、胚胎移植數(shù)、ET后12 d血HCG值，對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

二、結(jié)果

1.異位妊娠發(fā)生情況分析：本研究觀察的2 543例患者中，出現(xiàn)EP的有89例，EP發(fā)生率為3.5%，EP組中8例經(jīng)保守治療后HCG降至正常后出院，其余81例均行腹腔鏡手術(shù)，確診為輸卵管妊娠，切除患側(cè)輸卵管。5例宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠患者，發(fā)生率為0.2%，其中1例患者腹腔鏡術(shù)后宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，另外4例宮內(nèi)妊娠均妊娠至足月分娩。

2.兩組患者一般情況比較：統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，兩組患者在年齡、不育年限、既往病史、不育原因等均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

3.兩組患者治療情況比較：統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，EP組與宮內(nèi)妊娠組促排卵方案、助孕方式、移植胚胎數(shù)均沒(méi)有明顯差異(P>0.05)；與宮內(nèi)妊娠組相比，EP組Gn總量、Gn天數(shù)、HCG日E2值、移植后12 d血HCG值均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而EP組獲卵數(shù)卻多于宮內(nèi)妊娠組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 兩組患者一般情況比較[(-±s)，n(%)]

表2 兩組患者IVF治療情況比較[(-±s)，n(%)]

注：與宮內(nèi)妊娠組比較，*P<0.05

三、討論

在所有妊娠中EP的發(fā)生率為1%～2%，而ART中EP發(fā)生率為1%～5%，明顯高于自然妊娠，特別是在IVF-ET周期，異位妊娠的發(fā)生率高達(dá)2%～11%[3]。本研究中，3年內(nèi)IVF-ET后EP發(fā)生率為3.5%(89/2 543)，在報(bào)道所列范圍內(nèi)。大量研究對(duì)ART后EP發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了探討，包括輸卵管因素、受精方式、胚胎冷凍、移植時(shí)間等，但其發(fā)生機(jī)制仍不清楚。本研究對(duì)EP組和宮內(nèi)妊娠組兩組患者的一般情況及IVF治療情況進(jìn)行了分析，僅探究新鮮周期中EP發(fā)生的相關(guān)因素。

Clayton等[4]研究表明，與因男性因素行ART助孕治療的患者相比，因女性因素(包括輸卵管因素、子宮因素、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢儲(chǔ)備功能下降、免疫因素不孕、不明原因不孕)行ART的患者EP發(fā)生率均要升高，強(qiáng)調(diào)了ART種類(lèi)、患者生殖特征、移植胚胎潛能與EP發(fā)生有關(guān)，即因輸卵管結(jié)扎或選擇ICSI的患者可降低EP發(fā)生率，而移植3枚或以上胚胎的患者會(huì)增加EP發(fā)生率。Li等[5]分析上海5家醫(yī)院共2 411例EP患者及2 416例的臨床資料發(fā)現(xiàn)EP的風(fēng)險(xiǎn)因素包括前次EP史、不孕史、附件手術(shù)史、宮內(nèi)節(jié)育器使用史。而本研究中，患者不育年限、不育原因、既往妊娠史等一般情況在EP組和宮內(nèi)妊娠組間無(wú)明顯差異，并且IVF和ICSI對(duì)EP的發(fā)生也沒(méi)有影響，與上述研究結(jié)果不同，可能與本研究?jī)H選取本中心臨床數(shù)據(jù)、樣本量較少、人種差異等有關(guān)，且研究重點(diǎn)在新鮮周期，不包含凍融周期。

正常情況下，輸卵管的蠕動(dòng)運(yùn)輸功能和分泌的分子會(huì)阻礙胚胎在輸卵管部位的正常著床，因此在自然妊娠中EP發(fā)生的主要原因可能為輸卵管功能障礙，其不能很好地將胚胎運(yùn)送至子宮腔內(nèi)，導(dǎo)致胚胎在輸卵管著床。而IVF中胚胎不通過(guò)輸卵管運(yùn)輸，因此阻礙胚胎在子宮內(nèi)著床的因素可能會(huì)引起EP的發(fā)生。IVF-ET的胚胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜的不同步，可能會(huì)導(dǎo)致胚胎進(jìn)入宮腔后繼續(xù)游走至輸卵管而著床發(fā)生EP。Revel等[6]發(fā)現(xiàn)ART后EP患者輸卵管著床部位的上皮細(xì)胞鈣黏蛋白的表達(dá)水平要明顯高于自然妊娠EP者，并且該分子表達(dá)在滋養(yǎng)層細(xì)胞，推測(cè)EP發(fā)生與胚胎自身有關(guān)。盡管IVF技術(shù)發(fā)展日趨成熟，但體內(nèi)精卵結(jié)合、胚胎發(fā)育是極其復(fù)雜的過(guò)程，體外環(huán)境是無(wú)法完全與體內(nèi)相同的，這在一定程度影響IVF胚胎發(fā)育[7]，可能與ART后EP發(fā)生率高有關(guān)。并且IVF過(guò)程中外源性Gn的應(yīng)用改變了人體內(nèi)的激素水平，進(jìn)而影響子宮內(nèi)膜、輸卵管以及胚胎三者之間的相互作用[8]。本研究中EP組Gn總量、天數(shù)和HCG日E2值三者均顯著低于宮內(nèi)妊娠組，表明有可能因EP引起體內(nèi)激素水平變化，這與上述研究結(jié)果一致。雖然EP組獲卵數(shù)多于宮內(nèi)妊娠組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

Londra等[9]認(rèn)為，在IVF新鮮周期中，接受供卵患者EP發(fā)生率較COH者明顯降低，但接受供卵患者若患有子宮內(nèi)膜異位癥，EP發(fā)生率會(huì)明顯升高；COH患者凍融周期EP發(fā)生率較新鮮周期明顯降低，然而接受供卵患者，新鮮周期和凍融周期EP發(fā)生率無(wú)差異。而在Decleer等[10]的回顧性隊(duì)列研究中，發(fā)現(xiàn)IVF新鮮周期和凍融周期EP發(fā)生率無(wú)顯著性差異。IVF中COH過(guò)程會(huì)改變子宮微環(huán)境，影響胚胎著床并導(dǎo)致異常胚胎著床，凍融周期和供卵患者，均不涉及COH，故EP發(fā)生率較低。并且在凍融周期，第6天胚胎移植發(fā)生EP的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于第3天和第5天的胚胎移植[11]。李明昭等[12]對(duì)不同受精方式和移植時(shí)間進(jìn)行了綜合性研究，發(fā)現(xiàn)受精方式對(duì)EP發(fā)生的影響不確定，而凍融周期囊胚移植EP的發(fā)生率顯著低于新鮮周期胚胎移植和凍融周期卵裂期胚胎移植。

自然妊娠中宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠的發(fā)生率約為1/30 000，而ART中可高達(dá)0.8%[13]。本研究中為0.2%，雖然低于文獻(xiàn)報(bào)道，但仍遠(yuǎn)高于自然妊娠的發(fā)生率。宮內(nèi)宮外妊娠發(fā)生自然流產(chǎn)的概率是僅宮內(nèi)妊娠的2倍，且以人工流產(chǎn)終止妊娠的幾率是宮內(nèi)妊娠的10倍，當(dāng)妊娠進(jìn)展至晚期，圍產(chǎn)期結(jié)局在宮內(nèi)宮外妊娠和僅宮內(nèi)妊娠組間無(wú)明顯差異[14]。宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠易被誤診漏診，早發(fā)現(xiàn)早診斷對(duì)治療尤其重要。本研究中5例宮內(nèi)宮外妊娠患者，明確診斷后均行腹腔鏡手術(shù)，其中1例患者腹腔鏡術(shù)后宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，另外4例宮內(nèi)妊娠均妊娠至足月分娩，結(jié)局相對(duì)較好。

ART是治療不孕不育癥患者最有效措施，隨著不孕不育患者增多及年輕化趨勢(shì)，ART技術(shù)也越來(lái)越成熟，但存在的問(wèn)題也更顯著更難攻克，異位妊娠即是問(wèn)題之一，但有研究[15]指出隨著ART的改進(jìn)與發(fā)展，其造成EP高風(fēng)險(xiǎn)或許會(huì)呈現(xiàn)逐漸降低趨勢(shì)，這為臨床工作者帶來(lái)了希望和期待，但現(xiàn)今而言仍應(yīng)引起我們高度重視。ART后EP發(fā)生的機(jī)制以及影響因素非常復(fù)雜，至今尚未清楚，大量研究表明其與輸卵管因素、胚胎冷凍、COH激素使用等有關(guān)。本研究?jī)H對(duì)新鮮周期胚胎移植后EP發(fā)生相關(guān)因素進(jìn)行了單中心回顧性研究，因此研究結(jié)果具有片面性，仍需要大量臨床資料進(jìn)行更深入研究才能得出更全面更有說(shuō)服力的結(jié)論，為臨床減少EP發(fā)生提供可靠的證據(jù)。