朱芳芳，馬瑞紅，胡琮琦，夏天*

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300192；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院生殖中心，天津 300380)

卵巢低反應(POR)是指在控制性卵巢剌激(COS)過程中，卵巢對促性腺激素(Gn)反應不良的一種病理狀態(tài)。在求助輔助生殖技術的不孕女性中，發(fā)生POR的概率約為9%～24%[1]。由于POR患者獲卵數少，卵母細胞及胚胎質量較低，且周期取消率高，導致其妊娠率低至10%～20%[2]。因此，如何有效改善POR患者在促排卵過程中的卵巢反應性，提高獲卵數及妊娠率，已成為國內外輔助生殖技術中亟待解決的瓶頸問題。

生長激素(GH)是一種由垂體前葉嗜酸性細胞分泌的多肽類激素，由191個氨基酸和2個二硫鍵組成，受下丘腦生長激素釋放激素和抑制激素的雙向調節(jié)，對組織和細胞具有廣泛的生理作用。近年來研究發(fā)現，GH對生殖系統(tǒng)具有重要的調控作用，尤其是在卵泡發(fā)育及子宮內膜容受性的改善等方面起到積極作用，因此在POR患者進行IVF-ET治療的過程中得到廣泛應用。但何時添加GH以取得更好的臨床療效，以及GH的最佳使用劑量是多少，目前尚未有統(tǒng)一認識。本文將就以上問題作一綜述。

一、GH對卵巢功能的調節(jié)

研究發(fā)現，在小鼠的卵泡膜細胞、顆粒細胞及卵母細胞中均存在生長激素受體(GHR)的廣泛表達[3]，而類似的研究結果也在母雞、山羊、牛及靈長類動物實驗中得到證實[4-6]；Weall等[7]則通過對人卵母細胞GHR的免疫熒光定位，證實了GHR在人類卵母細胞內的存在。以上研究均為GH調節(jié)卵巢功能提供了作用基礎。

目前認為，GH對卵巢的作用途徑主要有兩種：一是直接與卵巢上的GHR結合，發(fā)揮生物學效應；二是繼發(fā)于其對類胰島素樣生長因子1(IGF-1)分泌調節(jié)功能。Hull等[8]提出肝源性IGF-1僅作為GH分泌的負反饋調節(jié)，卵巢顆粒細胞自身所分泌的IGF-1作用或許更為重要，其與顆粒細胞表達的IGFs受體和結合蛋白形成旁/自內分泌系統(tǒng)，共同促進卵巢類固醇的生成和卵泡的發(fā)育。

二、GH對不同階段卵泡發(fā)育及胚胎質量的調控

研究顯示[9]，將小鼠GHR基因敲除后，初級卵泡、次級卵泡及竇卵泡數明顯減少，始基卵泡比例增加，提示GH可直接或間接影響始基卵泡的募集；通過對山羊卵泡進行免疫組化分析[10]，山羊竇卵泡的膜細胞和顆粒細胞中顯示大量的GHR mRNA的表達，竇前卵泡周圍的基質中也有部分GHR mRNA的表達，提示GH對維持竇前卵泡及竇卵泡的發(fā)育起重要作用；在對家犬竇前卵泡進行體外培養(yǎng)時，添加GH可通過影響顆粒細胞的增殖和分化，促進E2的分泌，影響竇前卵泡的發(fā)育，且發(fā)育速度具有GH劑量依賴性[11]。

另外，GH可通過上調自身受體的表達、提高卵母細胞內線粒體活性，直接改善卵母細胞的質量[7]；GH可通過刺激增殖、抑制凋亡作用，調節(jié)卵丘細胞的擴張，激活多個信號傳導通路，間接促進卵母細胞核成熟[12]；而在卵母細胞體外培養(yǎng)基中添加GH，可提高卵母細胞發(fā)育為MII卵的潛能[13]。

COS過程中應用GH可使患者胚胎質量得到改善，提高臨床妊娠率[14]。研究顯示，移植前胚胎的各個階段均可發(fā)現GHR mRNA的表達[15]；Femandez等[16]對高齡反復助孕失敗的女性應用GH后，使得患者優(yōu)質囊胚形成率增加，并顯著提高胚胎整倍體率，有效改善胚胎質量。這為GH在胚胎發(fā)育早期階段的作用提供了直接證據。

三、GH在不同年齡POR患者中的應用

2011年歐洲人類生殖與胚胎協(xié)會(ESHRE)推出了POR診斷的博洛尼亞標準[17]：(1)高齡(≥40歲)或存在POR的危險因素；(2)前次常規(guī)刺激方案的IVF周期中獲卵數≤3個；(3)異常的卵巢儲備測試結果[基礎竇卵泡(AFC)<5個～7個，或抗苗勒管激素(AMH)水平<0.5 mg/L～1.1 mg/L]。POR的診斷需符合以上3點中的至少2點。因此POR患者按年齡區(qū)分可分為高齡人群，和年輕而卵巢儲備功能低下人群。而對于不同年齡段的POR患者，GH的添加方案和臨床療效有所差異。

郭瑩等[18]的研究中，對不同年齡段的卵巢儲備功能低下(DOR)患者應用GH，結果顯示：年齡≥35歲的患者，添加GH可減少Gn用量，提高HCG日E2水平及獲卵數；而對于年齡<35歲的患者，其卵巢反應性及IVF-ET結局均無顯著改善。宋慧玲等[19]也得出相似結論。Du等[20]發(fā)現對于年齡≥35歲的卵巢儲備功能正常的不孕女性，添加GH可將其胚胎種植率及臨床妊娠率提高2倍以上。探尋為何應用同等劑量的GH，高齡女性似乎可以取得更好的臨床療效。從GH的分泌規(guī)律來看，自青春期后，隨著女性年齡的增長，體內GH的分泌呈遞減趨勢，40歲以后，女性體內GH的分泌量僅為青春期時的35%～50%。因此對于不同年齡段的POR患者，所需外源性GH的劑量有所不同，GH的補充方案應該個體化制定。

四、GH的不同添加方案

最早于1988年，Homburg等[21]首次將GH應用于生殖領域，聯(lián)合應用GH和Gn后，減少了低反應人群的Gn的用量和使用時間，改善了卵巢反應性。隨后，證明GH可通過增加GHR的表達，改善線粒體活性，有提高高齡女性IVF-ET治療后的優(yōu)胚率和妊娠率的趨勢[22]；但將GH應用于促性腺激素正常的人群中卻無獲益[23]；也有在臨床試驗中，添加GH未能有效改善POR患者的妊娠結局[24]。

GH的相關臨床研究結果差異性較大，可能與受試者的年齡、代謝能力、GH不同的添加時機與使用劑量有關[25]，基于目前的臨床研究，在POR患者IVF-ET過程中，GH的添加方案主要有以下幾種：Gn啟動前4～6周、前一月經周期黃體期、Gn啟動時和卵泡中期。使用劑量則從0.5 U/d到12 U/d不等(如表1所示)。

1.啟動前4～6周：此時為小竇卵泡階段，多采用小劑量、長療程的治療方式。在Femandez等[16]的研究中，32例POR患者取卵前至少5周開始使用GH 1 U/d，直至HCG注射日，將其常規(guī)促排卵獲得的胚胎與應用GH后獲得的胚胎進行自身前后對照，結果顯示GH雖未能增加獲卵數，但有效提高了優(yōu)質囊胚率、胚胎整倍體率、胚胎種植率及妊娠率；在Keane等[26]的回顧性研究中，患者自IVF前一周期的2～3 d起，皮下注射GH 1.0～1.5 U/d，直至HCG注射日，總療程約6周。盡管試驗組的平均年齡較大，且AMH平均值偏低，仍獲得了更高的胚胎種植率、臨床妊娠率及活產率，但無法確認是胚胎介導還是子宮內膜介導的結果；并在 Logistic回歸分析中得出結論：僅年齡、胚胎質量、添加GH是取得臨床妊娠(OR：0.90、5.00、2.49，P<0.002)和活產(OR：0.91、3.90、4.75，P<0.014)的獨立預測因素。

2.黃體期：一般于長方案GnRH-a降調節(jié)的同時加用。Kucuk等[27]對61例POR患者進行隨機對照研究，試驗組降調節(jié)的同時加用GH 4 mg/d(約為12 U/d)直至HCG注射日，結果顯示試驗組Gn用量及使用時間減少，HCG注射日E2水平、MII卵數、2PN率明顯高于對照組(P<0.0001)，臨床妊娠率呈明顯上升趨勢(試驗組11/31，對照組5/30)，但由于樣本量有限，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與Kucuk等[27]的大劑量GH添加方案相反，Lattes等[28]認為，臨床上GH的常用劑量為GH缺乏患者的常用治療量，POR患者并不完全等同于GH缺乏，因此提出了對體內GH正常的低反應人群采用低劑量的GH補充方案：自黃體期降調節(jié)第一天開始加用GH 0.5 U/d直至HCG日，自身前后對照結果顯示：雖獲卵數及Gn用量無顯著差異，但增加了受試者的優(yōu)胚數和凍存胚胎數，并將臨床妊娠率提高到了34.4%。提示低劑量的GH也可有效改善卵母細胞質量，并降低不良反應的發(fā)生，為患者節(jié)約經濟成本。而在另外3項臨床試驗中[24，29-30]，黃體期添加GH并未能有效改善POR患者的妊娠結局。

3.Gn啟動時：吳洪波等[31]的回顧性分析中，共納入188例POR患者，試驗組自Gn啟動時即加用GH 4.5 U/d，至HCG注射日。結果顯示試驗組卵巢反應性相關指標有效改善，獲卵數、MII卵母細胞數、優(yōu)胚數均高于對照組，但對妊娠結局無顯著改善，與林碎玲等[32]的研究結果相似；而在一項薈萃分析中顯示[33]，在Gn過程中加用GH可有效改善IVF-ET的臨床妊娠率和活產率；黃體中期添加GH，則無顯著差異。但是該Meta分析所納入的黃體期添加GH的臨床報道中，GH整體用量偏小，結論可能有所偏差。

4.卵泡中晚期：在Bassiouny等[34]及Bayoumi等[35]的兩項臨床試驗中，均于拮抗劑方案Gn第6天開始加用GH 2.5 mg/d(約為7 U/d)，直至HCG注射日。結果顯示卵巢對Gn的敏感性增加，獲卵數、可移植胚胎數及子宮內膜厚度提高，但妊娠結局卻無顯著改善。Tesarik等[36]對高齡不育患者于Gn使用第7天加用GH 8 U/d聯(lián)合治療，結果顯示兩組獲卵數、胚胎數、臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學意義，但試驗組流產率顯著降低，因此活產率明顯升高。其作用機制可能是由于GH提高了卵母細胞的發(fā)育潛能，但對子宮內膜的改善作用也不可忽視。

表1 相關臨床試驗

注：觀察指標為試驗組vs.對照組,*P<0.05

五、小結

綜合以上數據，可以看出，當GH的預處理時間延長時，可能更有效改善POR患者的妊娠結局。從GH對不同階段卵泡發(fā)育的影響機制分析，延長GH的添加時間，可更有效作用于竇前卵泡和小竇卵泡，通過上調GHR的表達，促進顆粒細胞的分化和增殖，幫助卵泡的募集并減少凋亡；促進類固醇的合成，改善線粒體功能，從而提高卵母細胞的質量，增加了其發(fā)育為胚胎的能力，提高了胚胎種植率，最終增加成功妊娠的可能性。當然這一過程也不能忽視GH對子宮內膜容受性的改善作用[37]。理論上說，隨著患者年齡的增大，所需外源性GH的劑量相應增加，GH的添加時機及劑量應結合患者年齡及卵巢儲備功能進行個體化調整，但最低有效劑量仍需進一步探索。

目前，關于GH改善卵泡發(fā)育及胚胎質量的研究多為動物試驗，臨床研究較少，且整體樣本量偏小，部分試驗未能采取隨機對照研究方法，可能會造成偏倚較大，使得試驗準確性降低。因此，如何添加GH以取得最佳的臨床療效，未來尚需要大樣本的、隨機、雙盲的臨床試驗來證實。