張慶元，馬曉婷

(山東臨沂市婦女兒童醫(yī)院，臨沂 276000)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是一種在外科手術(shù)中比較常見的并發(fā)癥，是由于血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)從而導(dǎo)致靜脈血回流障礙的疾病[1]。DVT的發(fā)生過程中，靜脈壁受到損傷、血液流速減緩以及高凝狀態(tài)起到重要作用。婦科腫瘤由于其女性盆腔血管結(jié)構(gòu)的特殊性等，其DVT的發(fā)生率較高，據(jù)報(bào)道在10%～38%[2]，深靜脈血栓脫落導(dǎo)致的肺靜脈栓塞是導(dǎo)致婦科惡性腫瘤患者術(shù)后死亡的主要原因[3]。因此對于婦科腫瘤術(shù)后DVT的發(fā)生應(yīng)引起高度的重視。本文就婦科腫瘤術(shù)后DVT發(fā)生的因素及影響進(jìn)行分析探討。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析從2015年6月至2016年6月在我院接受婦科腫瘤切除術(shù)的患者資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前查血常規(guī)、凝血功能、肝功、腎功、血糖正常，四肢血管彩超無異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有抗凝、手術(shù)史；術(shù)前證實(shí)發(fā)生DVT。

共納入182名患者，其中18例術(shù)后發(fā)生DVT。

二、方法

1.DVT診斷：患者表現(xiàn)為不同程度的患肢腫脹、疼痛、壓痛，部分表現(xiàn)為Homans征(患肢伸直，足被動背屈時(shí)，引起小腿后側(cè)肌群疼痛)和Neuhof征(壓迫小腿后側(cè)肌群，引起局部疼痛)陽性，均經(jīng)D-二聚體檢測、超聲、CT或MRI 進(jìn)行明確診斷。

DVT超聲表現(xiàn)：靜脈管腔無回聲，壓迫靜脈，管壁無壓癟，血栓處無血流信號，管徑明顯擴(kuò)張；DVT的CT、MRI表現(xiàn)：管腔部分或完全性充盈缺損，周圍或圍有環(huán)狀血流信號。

2.DVT的治療：所有的血栓患者均接受保守治療。絕對臥床制動14 d，期間保持患肢抬高30°，避免任何操作以防血栓脫落形成肺栓塞。同時(shí)開始抗凝藥物治療?？鼓幬餅榈头肿痈嗡芈?lián)合華法林。華法林起始劑量為每日口服5 mg，低分子肝素鈣注射液5 000 IU皮下注射。聯(lián)合用藥3 d后監(jiān)測血國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0之間時(shí)，停用低分子肝素，調(diào)整華法林用量，連續(xù)抗凝治療3個(gè)月。定期監(jiān)測INR值。所有患者治療有效，無一例肺栓塞發(fā)生。

3.觀察指標(biāo)：對各組患者的年齡、心血管疾病史、體重、血栓史、手術(shù)時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、腫瘤的性質(zhì)以及術(shù)后止血藥的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸模型進(jìn)行預(yù)測。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般資料

共納入了2015年6月至2016年6月于我院就診的婦科腫瘤患者182名，年齡25～73歲。其中，CIN Ⅲ級23例、子宮肌瘤95例、宮頸癌10例、侵蝕性葡萄胎4例、卵巢良性腫瘤45例、卵巢癌5例。

18名患者術(shù)后發(fā)生DVT，發(fā)生率為9.89%。其中，腘靜脈栓塞5例、股靜脈栓塞10例、髂靜脈栓塞3例。栓塞發(fā)生時(shí)間為術(shù)后5～14 d。18名血栓患者經(jīng)過嚴(yán)格抗凝治療后，均無肺動脈栓塞及栓后綜合征的發(fā)生。

二、發(fā)生DVT的單因素分析

結(jié)果顯示，婦科腫瘤術(shù)后DVT的發(fā)生與患者的年齡、心血管疾病史、體重、血栓史、手術(shù)時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、腫瘤的性質(zhì)以及術(shù)后使用的止血藥等多個(gè)方面都有著一定的聯(lián)系，患者年齡≥50歲、體重指數(shù)(BMI)≥21 kg/m2、以往有心血管疾病或者血栓病史、手術(shù)時(shí)間>1 h、血小板計(jì)數(shù)>300×109/L、術(shù)后使用止血藥以及腫瘤性質(zhì)為惡性，都會使得深靜脈血栓的發(fā)生幾率增高(P<0.05)；但是DVT的發(fā)生與疾病類型無明顯關(guān)聯(lián)(P>0.05)(表1)。

表1 婦科腫瘤術(shù)后深靜脈血栓單因素分析[n(%)]

三、患者術(shù)后DVT發(fā)生的多因素分析

通過Logistic回歸模型對可能發(fā)生術(shù)后深靜脈血栓的高危因素進(jìn)行預(yù)測，將年齡、心血管疾病史、血小板計(jì)數(shù)、BMI、血栓史，腫瘤性質(zhì)、術(shù)后止血藥的應(yīng)用納入多因素分析模型，發(fā)現(xiàn)年齡≥50歲、BMI≥21.0 kg/m2、既往有心血管疾病史、血栓病史、血小板計(jì)數(shù)>300×109/L、手術(shù)時(shí)間>1 h、惡性腫瘤、術(shù)后止血藥的使用容易發(fā)生術(shù)后深靜脈血栓，均為獨(dú)立的危險(xiǎn)影響因素(表2)。

表2 患者發(fā)生深靜脈血栓的多因素分析

討 論

婦科腫瘤患者術(shù)后DVT發(fā)生率較高[4]，經(jīng)常發(fā)作于手術(shù)后3～15 d之間，癥狀一般為疼痛以及腫脹，隨著病情的嚴(yán)重甚至?xí)霈F(xiàn)組織缺血壞死或者是發(fā)生肺栓塞，嚴(yán)重威脅著患者的生命[5]。這是由婦科腫瘤患者的特殊性決定的[6-7]：(1)解剖因素：婦科患者盆腔靜脈密集，相互吻合成叢，血流緩慢，靜脈管壁薄，缺乏靜脈瓣[8]；(2)腫瘤因素：腫瘤細(xì)胞可以分泌促凝因子以及纖溶抑制蛋白，促進(jìn)血液高凝狀態(tài)[9-10]；(3)手術(shù)因素：現(xiàn)在腹腔鏡手術(shù)占婦科手術(shù)比例明顯增高，氣腹導(dǎo)致靜脈壓迫，靜脈回流受阻，血流緩慢，同時(shí)婦科手術(shù)較多膀胱截石位，下肢靜脈回流受到影響，增加靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此對于婦科腫瘤患者應(yīng)加強(qiáng)管理，及時(shí)識別高?；颊?，做好DVT發(fā)生的防控工作。

本次研究主要對婦科腫瘤術(shù)后DVT發(fā)生原因進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心血管疾病史、年齡、血栓史、BMI、血小板計(jì)數(shù)、腫瘤性質(zhì)、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后止血藥的應(yīng)用均與DVT的發(fā)生有一定的聯(lián)系，但是疾病類型和發(fā)病之間并無明顯聯(lián)系?；颊吣挲g在50 歲以上、體重指數(shù)在21 kg/m2以上、以往有心血管疾病或者是血栓病史、手術(shù)時(shí)間超過1 h、血小板計(jì)數(shù)大于300×109/L、術(shù)后使用止血藥以及腫瘤性質(zhì)為惡性，都會使得深靜脈血栓的發(fā)生幾率有所增高(P<0.05)。

如果手術(shù)前患有高血壓或者是糖尿病之類的疾病會增加發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是既往有心血管病史或者血栓病史者。患者年齡越大，發(fā)生組織器官機(jī)能退化現(xiàn)象的幾率就越大，血液循環(huán)過程中其成分和流動力學(xué)都會發(fā)生一定的變化，血液會出現(xiàn)高凝慢流狀態(tài)，這樣就很容易形成血栓；另外，隨著年齡的增長，本來就出現(xiàn)了一定程度的血管硬化，這也增大了患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

多個(gè)研究表明體重指數(shù)是DVT的獨(dú)立影響因素，提示對于肥胖患者擇期手術(shù)者可術(shù)前通過控制飲食、加強(qiáng)鍛煉等改善預(yù)后[12-13]，但最佳分界點(diǎn)并不一致，在姜侃等[12]的報(bào)道中，體重指數(shù)>30 kg/m2者血栓風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而本研究與周其印等[13]的研究結(jié)果相近，最佳分界點(diǎn)為21.75 kg/m2。

血小板在凝血過程中起到重要作用，本研究顯示血小板計(jì)數(shù)>300×109/L者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。如果腫瘤為惡性的話，患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，纖維蛋白原、凝血因子、纖維蛋白降解產(chǎn)物及血小板明顯升高，同時(shí)腫瘤細(xì)胞自身有促凝機(jī)制、與凝血細(xì)胞相互作用以及惡性腫瘤的相關(guān)治療都是導(dǎo)致術(shù)后DVT發(fā)生的因素，在同樣應(yīng)激及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷條件下更容易發(fā)生血栓[14]。

本研究顯示，手術(shù)時(shí)間是影響DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)間越長就越容易發(fā)生DVT。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，手術(shù)時(shí)間在1 h以上的患者比1 h之內(nèi)的患者患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)提高了4.15倍[15]。在婦科手術(shù)過程中多采用膀胱截石位，下肢制動、局部組織壓迫導(dǎo)致靜脈血流緩慢，手術(shù)操作導(dǎo)致的創(chuàng)面出血從而導(dǎo)致凝血成分丟失，另外手術(shù)過程中機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，長時(shí)間的手術(shù)操作增加術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。微創(chuàng)手術(shù)在婦科手術(shù)的廣泛應(yīng)用，使手術(shù)明顯縮短，但同時(shí)存在的氣腹對下肢靜脈的壓迫增加了血栓的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步研究是否微創(chuàng)手術(shù)為DVT的高危因素。

術(shù)后止血藥的使用是否為DVT的高危因素目前仍意見不一。本研究支持其為術(shù)后DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在Qi等[17]的研究中也證實(shí)了這一點(diǎn)，但有文獻(xiàn)存在相反觀點(diǎn)[18]，可能跟不同止血藥作用機(jī)制不同相關(guān)，需要進(jìn)一步細(xì)致研究。

DVT在婦科腫瘤切除術(shù)后的診斷仍存在一定的難度，醫(yī)生往往都是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)癥狀來進(jìn)行判斷，難免會出現(xiàn)一定的錯(cuò)誤。多普勒超聲對其進(jìn)行輔助診斷提高了診出率[19]。近年來越來越多的學(xué)者重視到這一問題，也在不斷加大對其的研究力度。采用皮下注射低分子肝素鈣并鼓勵(lì)患者積極下床適當(dāng)活動可以有效提升治療效果，也可以將其作為一種主要預(yù)防措施[20]。

本次研究存在一定的缺陷：納入研究的患者人數(shù)不夠多，統(tǒng)計(jì)分析可能會存在一定程度的偏倚；另外也未對術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的相關(guān)預(yù)防措施進(jìn)行詳細(xì)的探討。但我們的結(jié)果提示，在進(jìn)行手術(shù)的過程中，醫(yī)生應(yīng)該盡可能輕柔地實(shí)施手術(shù)，盡可能避免出現(xiàn)對血管內(nèi)膜或組織的損傷，同時(shí)還應(yīng)該對患者脫水現(xiàn)象進(jìn)行及時(shí)的糾正，確?；颊唧w內(nèi)電解質(zhì)的平衡[21]。

總而言之，婦科腫瘤切除術(shù)后較易發(fā)生DVT，如果患者年齡在50 歲以上、BMI在21 kg/m2以上、血小板超出了300×109/L、以往有血栓病史、腫瘤為惡性、手術(shù)時(shí)間超過1 h、以及術(shù)后使用了止血藥物，都會增加深靜脈血栓的發(fā)生幾率，臨床上應(yīng)該對這些高危因素進(jìn)行一定的預(yù)防和控制。