楊紅玉，洪小蘋

(深圳市婦幼保健院產(chǎn)科，深圳 518000)

瘢痕妊娠是指婦女患者采用剖宮產(chǎn)的方式結束上一胎的妊娠過程中，因剖宮產(chǎn)手術在患者的子宮處留有一定的瘢痕，導致在下一次的妊娠過程中，孕囊可能隨機著床在此子宮的瘢痕處，稱之為瘢痕妊娠[1]。瘢痕妊娠的出現(xiàn)，往往會導致臨床惡性事件的發(fā)生，患者在妊娠過程中易出現(xiàn)陰道異常流血、子宮破裂等不良事件，對妊娠婦女的生命健康造成嚴重威脅。隨著剖宮產(chǎn)分娩的逐漸增多，瘢痕妊娠進一步增加[2]。目前，臨床上已對瘢痕妊娠的診斷、治療引起了高度重視，對瘢痕妊娠患者采取盡早的治療措施是降低瘢痕妊娠危害的重要手段之一，因此有必要對瘢痕妊娠患者進行早期的檢查和確診。彩色多普勒超聲檢查是婦產(chǎn)科臨床最常應用的檢查手段，對于監(jiān)測孕婦不同時間的妊娠狀態(tài)有著重要作用[3]。為此本研究采用不同手段的彩色多普勒超聲技術對瘢痕妊娠患者進行檢查診斷，以評估不同手段的彩色多普勒超聲技術對于瘢痕妊娠的診斷價值，并為臨床瘢痕妊娠的治療提供影像支持。

一、資料與方法

1.臨床資料：選擇本院2016年1月至2017年1月期間收治的90例剖宮產(chǎn)術后疑似瘢痕妊娠患者為研究對象，患者年齡在24～41歲之間，平均(32.6±6.3)歲，患者距上次妊娠的時間為2～12年，平均間隔時間為(5.9±3.0)年。所有患者入院時均表現(xiàn)為血清β-HCG水平上升、有停經(jīng)反應以及尿HCG陽性表達。其中早孕嘔吐惡心反應的患者41例，不規(guī)則陰道流血患者29例，伴腹部疼痛患者21例，無任何癥狀患者23例?；颊咭孕g后病理學檢查結果為金標準，所有患者均進行陰道超聲和腹部超聲。

2.診斷方法：(1)經(jīng)腹部超聲檢查：所有患者均進行腹部超聲檢查，檢查前患者進行充足的飲水，以保證患者在檢查過程中膀胱處于充盈狀態(tài)，患者平躺，采用EPIQ5型彩色多普勒超聲儀(飛利浦公司)進行超聲檢查，超聲探頭頻率為3.5～4.0 Hz，在患者腹部適量涂抹超聲耦合劑，將超聲探頭適當貼敷于患者下腹部，進行掃描檢測，對患者子宮的狀態(tài)瘢痕妊娠病灶大小、形態(tài)、信號等進行記錄判斷。(2)經(jīng)陰道超聲檢查：所有患者均進行陰道超聲檢查，檢測開始前患者排空膀胱，避免膀胱狀態(tài)對超聲檢查的影響，患者采取膀胱處的截石位，采用EPIQ5型彩色多普勒超聲儀(飛利浦公司)進行超聲檢查，超聲探頭頻率為6.0～10.0 Hz，超聲探頭采用安全套覆蓋，并涂抹超聲耦合劑，然后緩慢置于患者陰道中，對患者的子宮部位進行掃描檢查，并測量子宮瘢痕妊娠的大小等，從而做出準確診斷。

3.診斷標準：(1)瘢痕妊娠病理學診斷標準[4]：以患者清宮組織的病理學檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌層中有絨毛組織作為瘢痕妊娠診斷的金標準。(2)瘢痕妊娠超聲診斷標準[5]：①宮腔空虛，無妊娠囊；②宮頸管空虛，無妊娠囊；③妊娠囊生長于子宮峽部前壁；④妊娠囊與膀胱肌之間肌壁菲??；⑤聲像圖中無雙復檢包塊及直腸子宮陷窩積液。(3)分型標準[6]：①孕囊型：宮腔下段見孕囊，其下緣部分深入子宮下段前壁瘢痕處，呈“淚滴”樣改變；②包塊型：子宮前壁下段可見混合回聲團塊，邊界不清并明顯向膀胱突出；③混合型：子宮下段膨大，宮腔下段及前壁見不均勻等低回聲間弱回聲，與肌層分界不清，其內(nèi)未見孕囊樣回聲。

4.評價方法：以患者術后病理學檢查結果為金標準，判斷兩種超聲檢查方法對瘢痕妊娠的診斷正確率，并對兩種超聲方法對瘢痕妊娠的分型判斷結果進行對比，對病灶大小、位置等進行對比。

二、結果

1.兩種超聲診斷結果比較：90例患者經(jīng)術后病理檢查證實為瘢痕妊娠患者78例，經(jīng)陰道超聲檢查確診74例，診斷正確率為94.87%(74/78)；經(jīng)腹部超聲確診62例，診斷正確率為79.49%(62/78)，經(jīng)陰道超聲診斷正確率顯著高于經(jīng)腹部超聲(P<0.05)(表1)。

表1 兩種超聲診斷結果比較[n(%)]

注：與術后病理學結果比較，*P<0.05；與陰道超聲結果比較，#P<0.05

2.兩種超聲檢查對瘢痕妊娠分型比較：78例瘢痕妊娠患者中經(jīng)術后病理檢查證實孕囊型45例(57.69%)、包塊型21例(26.92%)、混合型12例(15.38%)，經(jīng)陰道超聲顯示孕囊型43例(55.13%)、包塊型20例(25.64%)、混合型11例(14.10%)，經(jīng)腹部超聲顯示孕囊型40例(51.28%)、包塊型15例(19.23%)、混合型7例(8.97%)，與腹部超聲結果比較，經(jīng)陰道超聲對瘢痕妊娠分型判斷結果更為準確(P<0.05)(表2)。

表2 兩種超聲檢查對瘢痕妊娠分型比較[n(%)]

注：與腹部超聲結果比較，*P<0.05

3.兩種超聲結果對病灶大小檢測比較：經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹部超聲對病灶長度、寬度的檢查結果無統(tǒng)計學差異，均與病理檢查結果基本一致，而在子宮前壁下段肌層厚度檢查方面兩種超聲結果差異顯著，經(jīng)陰道超聲結果與病理檢查結果基本一致(表3)。

表3 兩種超聲結果對病灶大小檢測比較(-±s)

注：與術后病理學結果比較，*P<0.05；與陰道超聲結果比較，#P<0.05

三、討論

隨著剖宮產(chǎn)率不斷升高及 “二孩”政策的開放，瘢痕妊娠的發(fā)生率也不斷攀升[7]。由于瘢痕妊娠早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，不利于患者早期的診斷和治療，而一旦進入妊娠晚期，則極易誘發(fā)嚴重并發(fā)癥，包括大出血、子宮破裂等，嚴重威脅孕婦的生命健康[8]。因此，探討如何提高瘢痕妊娠早期診斷效率，對于降低瘢痕妊娠危害具有重要意義。

在臨床診斷瘢痕妊娠患者的各種檢查方法中，彩色多普勒超聲檢查技術經(jīng)過長時間的發(fā)展和優(yōu)化，具有診斷準確率高、操作方便、檢測成本較低等優(yōu)點，已經(jīng)成為診斷瘢痕妊娠最常用的技術手段[9]。而在瘢痕妊娠的超聲檢查過程中，根據(jù)多普勒超聲的操作方法不同可分為經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲兩種常用的形式[10]。其中經(jīng)腹部超聲是將超聲探頭置于患者腹部表面，采用最大界面反射原理觀察患者子宮處的病灶情況，由此受到患者較厚的腹壁層的影響，使得患者近場回聲不明顯，信號的清晰度較差，從而影響了對超聲結果的判斷，不易做出準確的診斷結果，容易導致漏診和誤診[11-12]。并且，在做腹部超聲之前需要患者的膀胱處于充盈狀態(tài)，因此操作較為費時，且患者耐受力較差[13]。經(jīng)陰道超聲是將超聲探頭置入待檢患者的陰道內(nèi)，相比于腹部超聲，陰道超聲的高頻探頭更接近盆腔內(nèi)的子宮等器官，從而大大提高了診斷結果的準確度[14]。在本研究中，對疑似瘢痕妊娠的患者進行腹部超聲和陰道超聲檢查，以術后病理學檢查結果為金標準，結果顯示經(jīng)陰道超聲診斷結果與術后檢查結果間比較，差異無統(tǒng)計學意義，診斷準確率高達94.87%，顯著高于腹部超聲診斷正確率。

對于瘢痕妊娠的分型判斷中，陰道超聲結果與術后病理結果基本相似，而腹部超聲結果僅在對于孕囊型瘢痕妊娠的診斷較為敏感，但對于包塊型及混合型瘢痕妊娠診斷的準確性較差，提示經(jīng)陰道超聲對于瘢痕妊娠的診斷價值更優(yōu)。這主要是因為經(jīng)陰道超聲信號受旁系組織的影響較小，超聲信號的清晰度較高，同時還可清晰的顯示患者子宮內(nèi)部和宮頸等處的血流情況，能夠清晰的顯示瘢痕妊娠病灶的大小和子宮肌層厚度等，有利于診療方案的設計[15]。在對病灶大小的比較中，兩種超聲方法測量結果基本一致，均與病理檢查結果相似，而在子宮前壁下段肌層厚度測量方面，陰道超聲結果更為準確，這是因為陰道超聲更接近子宮組織，回聲信號不受患者腹壁的影響，因此可準確測量肌層厚度。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠的臨床診斷中，與經(jīng)腹部超聲相比，經(jīng)陰道超聲檢查的診斷正確率更高，且能夠準確判斷瘢痕妊娠的分型，并可準確測量子宮肌層厚度，在對于瘢痕妊娠的診斷中有更高的臨床應用價值，可為臨床治療提供準確的數(shù)據(jù)。