張琴，鄧偉芬，王鳳，龍惠東

(深圳武警醫(yī)院生殖中心，深圳 518000)

促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)于1984年首次被應(yīng)用于控制性促排卵(COH)，GnRH-a與促性腺激素(Gn)的聯(lián)合應(yīng)用是IVF/ICSI-ET中最常用且最經(jīng)典的COH方案。GnRH-a在應(yīng)用早期可與垂體受體競爭性結(jié)合，促進垂體分泌大量的FSH和LH，產(chǎn)生短暫的激發(fā)效應(yīng)，即“一過性升高”(“flare up”)隨后持續(xù)與垂體受體結(jié)合，消耗受體，F(xiàn)SH和LH水平降至基礎(chǔ)值以下，達到藥物去勢狀態(tài)，此時卵巢內(nèi)卵泡停止生長發(fā)育，體內(nèi)雌激素低于卵泡早期，甚至達到絕經(jīng)期水平，臨床稱為降調(diào)節(jié)。GnRH-a垂體降調(diào)節(jié)后應(yīng)用外源性Gn刺激可使卵泡同步發(fā)育，改善卵母細胞質(zhì)量，獲得更多的成熟卵泡，有效防止早發(fā)黃體生成素(LH)峰出現(xiàn)，降低IVF周期取消率。達到滿意降調(diào)節(jié)通常需要10～14 d[1]，且長效GnRH-a一次注射可維持作用4～8周，故Gn啟動時垂體可能處于四種狀態(tài)：(1)垂體降調(diào)不全；(2)垂體達到理想降調(diào)；(3) 垂體降調(diào)過度；(4) 垂體過度降調(diào)后部分功能恢復。目前各生殖中心尚未統(tǒng)一降調(diào)節(jié)標準[2-3]，對降調(diào)節(jié)后Gn何時啟動存在爭議，降調(diào)節(jié)后Gn啟動時間過早，可能垂體被抑制不足或抑制過度后處于無反應(yīng)期，導致卵泡發(fā)育不均勻或增加Gn的使用天數(shù)及用量[4]；啟動時間過晚，可能使GnRH-a的降調(diào)節(jié)作用失效，影響IVF結(jié)局。本文回顧性分析長效GnRH-a長方案促排卵過程中Gn的啟動時間與IVF/ICSI-ET結(jié)局的關(guān)系，旨在探尋最佳的Gn啟動時機，獲得最滿意的臨床結(jié)局。

資料與方法

一、研究對象

回顧分析2015年1～12月在本中心行常規(guī)IVF/ICSI-ET(達菲林1.25 mg長方案)的3 853例不孕患者資料。

納入標準：年齡≤36 歲；月經(jīng)第3天基礎(chǔ)FSH≤10.0 U/L；基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)≥12 個；治療前3個月未使用過甾體類激素藥物；不育原因包括輸卵管盆腔因素、排卵障礙、男方因素等。

排除標準：子宮內(nèi)膜異位癥(Ems)患者，并排除子宮畸形、卵巢腫瘤等疾??；因降調(diào)節(jié)不全取消周期或再次降調(diào)者以及因其它原因取消促排卵周期者不予納入。

二、診療回顧

1.降調(diào)節(jié)：所有患者均采用黃體中期長方案，于前一月經(jīng)周期的黃體中期B超檢查了解子宮和雙卵巢情況，若無直徑≥10 mm的殘余卵泡或黃素化卵泡及其它生理囊腫，則皮下注射長效GnRH-a(醋酸曲普瑞林，博福-益普生，法國)1.25 mg進行垂體降調(diào)節(jié)，達到降調(diào)標準(血清FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183.5 pmol/L、子宮內(nèi)膜厚度<5 mm)，即開始同時注射Gn(若未達降調(diào)標準則再次降調(diào)或取消周期，不在本研究范圍內(nèi))；當大部分卵泡平均直徑≥1.8 cm或直徑≥1.4 cm的卵泡E2平均水平在1 101～1 284.5 pmol/L時，停止使用Gn，并于當晚肌肉注射HCG(珠海麗珠醫(yī)藥)10 000 U或重組HCG(Ovidrel，雪蘭諾，巴西)250 μg。36～37 h后在陰道B超引導下經(jīng)陰道穿刺取卵，記錄獲卵數(shù)。

2.IVF/ICSI-ET過程：IVF或ICSI按照常規(guī)操作進行，鮮胚移植于取卵后72 h移植卵裂期胚胎。將卵裂期胚胎評為4級。Ⅰ級胚胎：受精后第2天細胞數(shù)4～6個，第3天細胞數(shù)6～10 個，卵裂球均等或略不均等，碎片≤15%；Ⅱ級胚胎：碎片比例占16%～29%，或者卵裂球大小不均；Ⅲ級胚胎：碎片比例占30%～49%；Ⅳ級胚胎：碎片比例≥50%。Ⅰ級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎，Ⅰ～Ⅱ級為可利用胚胎。黃體支持按本中心常規(guī)進行(黃體酮60 mg，qd)，移植后14 d驗?zāi)騂CG及血β-HCG，若為陽性繼續(xù)使用黃體支持，移植后30 d行B超檢查，宮腔內(nèi)見孕囊及原始心管搏動為臨床妊娠。

三、分組情況及臨床觀測指標

根據(jù)Gn啟動前垂體降調(diào)節(jié)時間分成四組：A組≤14 d；B組15～18 d；C組19～23 d；D組≥24 d。

觀察和比較各組間年齡、AFC、抗苗勒管激素(AMH)水平；治療前基礎(chǔ)FSH、LH、E2水平；啟動日FSH、LH、E2、孕酮(P)水平；Gn用藥天數(shù)和劑量；HCG注射日LH、E2、P水平；獲卵數(shù)、(ICSI周期)MⅡ率(MⅡ數(shù)/獲卵數(shù))、卵裂率(卵裂數(shù)/2PN數(shù))、可利用胚胎率(可利用胚胎數(shù)/2PN數(shù))、優(yōu)胚率(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN數(shù))；本次取卵周期首次移植臨床妊娠率(妊娠周期/移植周期)、著床率(妊娠胚胎數(shù)/總移植胚胎數(shù))、流產(chǎn)率(流產(chǎn)周期/妊娠周期)及活產(chǎn)率(活產(chǎn)周期/移植周期)。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。統(tǒng)計檢驗水平為雙側(cè)0.05。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、四組患者一般情況分析

四組間患者年齡、AMH、AFC，基礎(chǔ)FSH、LH、E2水平，啟動日FSH、LH、E2、P水平等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。從A組到C組，HCG日LH、P水平逐漸降低(P<0.05)，D組與C組則差異不明顯；A組HCG日E2水平顯著低于其它3組(P<0.05)，從A組到C組，HCG日E2水平逐漸升高，D組再次降低。從A組到C組，總Gn用量逐漸減少，D組Gn用量再次增加，A組與C組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；四組患者Gn天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 患者一般資料的比較(-±s)

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05；與C組比較，△P<0.05

二、四組患者臨床結(jié)局比較

四組患者間MⅡ卵率(ICSI周期)、卵裂率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；A組獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)及著床率均顯著低于其它組(P<0.05)；C、D組優(yōu)胚率顯著低于B組(P<0.05)；從A組到C組，臨床妊娠率及活產(chǎn)率逐漸提高，D組略下降，A組與B、C組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B、C組流產(chǎn)率低于A、D組，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)。

表2 患者臨床結(jié)局的比較[(-±s)，%]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

討 論

目前在中國長方案降調(diào)仍然是IVF/ICSI-ET中COH的主流方案，部分中心該方案臨床妊娠率已達到70%以上[5]。個體化應(yīng)用GnRH-a降調(diào)節(jié)的主要作用是抑制早發(fā)的內(nèi)源性LH峰，但不過度抑制卵巢對Gn的反應(yīng)，達到理想降調(diào)，減少周期取消率，使多個卵泡同步發(fā)育，提高卵母細胞質(zhì)量，改善子宮內(nèi)膜接受性，進而獲得良好的妊娠結(jié)局。

但對于長方案中GnRH-a的降調(diào)節(jié)時間目前還存在爭議，何時啟動，各中心尚無統(tǒng)一標準。若過早進行Gn啟動，尚有部分患者未達到充分降調(diào)，將導致外源性和內(nèi)源性激素同時控制卵泡發(fā)育，則導致卵泡發(fā)育不均勻。許多研究認為[6-9]，適當延遲Gn啟動時間可減少Gn用量，改善IVF助孕結(jié)局，其機理可能是，垂體抑制較深者若延遲Gn啟動時間，使LH水平得到一定程度恢復，達到理想水平，即0.5～2.5 U/L[10]，增加卵巢對Gn的敏感性，減少卵泡平臺期的刺激時間和Gn劑量，從而改善臨床結(jié)局。王玢等[11]回顧性分析92例長方案IVF-ET周期，根據(jù)降調(diào)節(jié)天數(shù)分為15天組、18天組，結(jié)果顯示，適當延長垂體降調(diào)節(jié)時間，可以增加有效卵泡的比例，改善卵泡發(fā)育的同步性，但Gn用量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、種植率和妊娠率無統(tǒng)計學差異。

但若Gn啟動過遲，則可能存在垂體過度抑制，導致Gn的用量增加和時間延長[12]，從而降低卵巢反應(yīng)，最終影響助孕結(jié)局。張帆等[13]回顧性分析192個應(yīng)用黃體中期長方案進行控制性促排卵的IVF/ICSI-ET周期，根據(jù)Gn啟動前垂體降調(diào)節(jié)時間分為14～15天組、16～18天組、>18天組，結(jié)果顯示：長方案垂體降調(diào)節(jié)時間長短不影響IVF/ICSI-ET的妊娠結(jié)局。但垂體過度抑制者需增加Gn用量及時間。

本研究中A組(≤14 d)總Gn用量高于其它三組，且A、B、C三組隨著降調(diào)時間的延長，Gn用量有逐漸減少的趨勢，但若進一步推遲啟動時間，Gn用量則開始增加(D組)；此結(jié)果提示：降調(diào)節(jié)程度呈時間依賴性，但降到一定程度即達到抑制平臺階段，若在平臺階段前啟動促排卵，垂體敏感度相對下降，刺激卵泡發(fā)育的時間較長，則Gn用藥量增加；若適當延遲Gn啟動時間可用較少的Gn獲得較多的獲卵數(shù)，因為垂體部分功能開始復蘇后再行促排卵，垂體敏感度相對提高；De Placido等[9]也認為，通過適當?shù)拇贵w降調(diào)節(jié)之后，卵泡存在一個反應(yīng)平臺期，若在此期開始對卵巢進行Gn刺激，則會導致卵泡對Gn不敏感，從而延長Gn天數(shù)、增大Gn用量，并最終影響臨床結(jié)局。

而本研究中B組(15～18 d)及C組(19～23 d)臨床妊娠率、著床率及活產(chǎn)率均顯著高于其它兩組，B、C組流產(chǎn)率也低于其它兩組，但無統(tǒng)計學差異。說明適當延長降調(diào)時間，可獲得較滿意的臨床結(jié)局。但當降調(diào)節(jié)達到平臺階段時，進一步延長Gn啟動時間反而使臨床妊娠率及活產(chǎn)率有下降趨勢。倪豐等[14]回顧性分析776個長方案IVF/ICSI新鮮移植周期的患者臨床資料，按照Gn前垂體降調(diào)節(jié)的時間分為8～10 d組、11～12 d組、13～15 d組、16～18 d組，結(jié)果提示：適當延遲Gn啟動時間(≥13 d)有提高IVF臨床妊娠率及種植率的趨勢，并可降低早期流產(chǎn)率。本研究與其結(jié)論一致。

綜上所述，適當延長GnRH-a降調(diào)節(jié)天數(shù)有利于提高患者妊娠率及活產(chǎn)率，并在一定程度上減少Gn用藥劑量及用藥時間，從而減輕患者的經(jīng)濟負擔[15]和精神壓力?？傊?，降調(diào)藥物的使用及促排卵方案的選擇應(yīng)多因素綜合考慮，需做到降調(diào)藥物、降調(diào)劑量、降調(diào)次數(shù)及啟動時機個體化[16]，以達到理想的降調(diào)狀態(tài)，進而獲得滿意的妊娠結(jié)局。