郝翊，徐野，李建華，魏巖，白楊

(北京市陸軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)生殖中心，北京 100700)

影響凍融胚胎移植(FET)成功與否的因素主要有胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性等，因此如何提高子宮內(nèi)膜容受性成為眾多學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)[1-2]。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)可以通過(guò)抑制促性腺激素的分泌來(lái)抑制卵巢功能，GnRH-a降調(diào)節(jié)后再給予雌孕激素行人工周期FET，不僅可以避免卵巢自發(fā)排卵而降低周期取消率，并且能夠縮小盆腔潛在的子宮內(nèi)膜異位病灶，也可使子宮內(nèi)膜更易接受外源性激素的調(diào)控，從而改善子宮內(nèi)膜容受性[3-7 ]。本研究是對(duì)FET周期反復(fù)種植失敗的患者進(jìn)行黃體期GnRH-a降調(diào)節(jié)預(yù)處理，探討黃體期降調(diào)節(jié)聯(lián)合人工周期方案對(duì)FET子宮內(nèi)膜容受性及臨床結(jié)局的改善作用。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

回顧性分析2015年5月至2017年5月期間在本中心行FET助孕治療，且凍融胚胎反復(fù)移植失敗的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)種植失敗患者(既往凍融胚胎種植次數(shù)≥2次，且每次移植胚胎數(shù)均為2～3枚，結(jié)果均失敗者)[8]；年齡≤40歲；基礎(chǔ)FSH≤12 U/L；非贈(zèng)卵周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管積水，宮腔形態(tài)異常者，染色體異常及內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥和糖尿病等。

共納入207例患者，按子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中是否進(jìn)行GnRH-a降調(diào)節(jié)預(yù)處理分為降調(diào)節(jié)組和非降調(diào)節(jié)組。

二、診療回顧

1.子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：(1)A組(非降調(diào)節(jié)組，118例)：于月經(jīng)第3天開(kāi)始口服芬嗎通白片(含雌二醇1 mg/片，雅培，荷蘭)，起始劑量2片/d，連用6 d后B超觀察子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)情況，依據(jù)患者內(nèi)膜情況給予適當(dāng)添加補(bǔ)佳樂(lè)(戊酸雌二醇片，1 mg/片，拜耳，德國(guó))，最大劑量6 mg/d；當(dāng)超聲提示子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到≥8 mm時(shí)，肌肉注射黃體酮(浙江仙琚制藥)20 mg/d，同時(shí)口服達(dá)芙通(地屈孕酮片，Solvay，荷蘭)40 mg/d進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，4 d后行FET。(2) B組(降調(diào)節(jié)組，89例)：于月經(jīng)周期第5天口服避孕藥優(yōu)思明(拜耳，德國(guó))，1片/d×21 d，服藥第15天即月經(jīng)第19天給予GnRH-a(貝依，3.75 mg/支，上海麗珠制藥)3.75 mg皮下注射，待再次行經(jīng)第2～3天檢查激素及超聲，若達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(即雌二醇E2<183.5 pmol/L卵泡刺激素FSH<5 U/L，黃體生成素LH<5 U/L，子宮內(nèi)膜厚度<5 mm，未見(jiàn)直徑>10 mm卵泡)，則采用HRT方案準(zhǔn)備內(nèi)膜(具體同上)；若未達(dá)降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，則注射第一支GnRH-a后的第28天給予第二支GnRH-a 3.75 mg皮下注射，再待14～20 d后啟動(dòng)HRT方案準(zhǔn)備內(nèi)膜(具體同上)。從降調(diào)節(jié)組(B組)選取46例患者進(jìn)行自身對(duì)照研究，其前次周期使用方案與A組方案相同。

2.子宮內(nèi)膜血流觀察：陰道超聲檢測(cè)移植前日的子宮內(nèi)膜下血流分布。所有觀察均為同一操作者執(zhí)行，且均在同一時(shí)間檢測(cè)(8 am～12 am)。

3.胚胎獲取、解凍及移植：參照文獻(xiàn)方法[9]制定促排卵方案，包括常規(guī)長(zhǎng)方案、短方案、微刺激方案及自然周期方案，采用常規(guī)玻璃化冷凍方案進(jìn)行胚胎的冷凍、解凍及復(fù)蘇。所有患者均移植D3凍融優(yōu)質(zhì)胚胎，胚胎評(píng)分按Peter評(píng)分方法進(jìn)行[10]，1、2級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。

三、觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為患者一般資料、內(nèi)膜狀況(包括厚度及血流分型)、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率。

孕6周超聲可見(jiàn)宮腔內(nèi)有孕囊及胎心搏動(dòng)者判定為臨床妊娠；臨床妊娠<12周發(fā)生自然流產(chǎn)或胚胎停育者判定為早期流產(chǎn)；根據(jù)子宮內(nèi)膜下靜脈血流峰值PSV進(jìn)行分型，即PSV絕對(duì)值>5者定義為A型，2≤PSV絕對(duì)值≤5者為B型，PSV絕對(duì)值<2者定義為C型。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者一般資料

A、B兩組患者的平均年齡、不孕年限、基礎(chǔ)性激素水平、移植胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案患者的一般情況及妊娠結(jié)局比較 [(-±s)]

注：優(yōu)質(zhì)胚率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%

二、內(nèi)膜準(zhǔn)備方案結(jié)果參數(shù)

兩組患者在孕酮日的子宮內(nèi)膜厚度、血清E2、P水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但降調(diào)節(jié)組(B組)在孕酮日的子宮內(nèi)膜A型血流者比例高于非降調(diào)節(jié)組(A組)，而孕酮日LH 水平顯著低于非降調(diào)節(jié)組(A組)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；并且，非降調(diào)節(jié)組(A組)患者中發(fā)生卵泡發(fā)育者有9例(7.63%)，而降調(diào)節(jié)組未發(fā)現(xiàn)卵泡發(fā)育者(表2)。

表2 兩種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案患者孕酮日內(nèi)膜情況及激素水平比較[(-±s)，n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05

三、 臨床結(jié)局

A、B兩組患者的早期流產(chǎn)率和異位妊娠率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而降調(diào)節(jié)組(B組)的臨床妊娠率顯著高于非降調(diào)節(jié)組(A組)(P<0.05)(表3)。

表3 兩種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案患者的臨床結(jié)局比較[n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05

四、B組(降調(diào)節(jié)組)自身配對(duì)比較

從降調(diào)節(jié)組患者中選取前次周期采用單純HRT方案但移植失敗的46例患者資料，進(jìn)行前后兩次周期的自身對(duì)照分析。以前次單純HRT方案作為B1組(前方案組)，本次使用降調(diào)節(jié)方案作為B2組(后方案組)。結(jié)果顯示，此46例降調(diào)節(jié)組患者的前、后2次FET周期胚胎移植數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率以及孕酮日子宮內(nèi)膜厚度比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但后方案組(B2組)子宮內(nèi)膜A型血流者比例顯著高于前方案組(P<0.05)(表4)。并且，B2組有26例臨床妊娠，妊娠率達(dá)到56.52%。

表4 降調(diào)節(jié)組患者自身對(duì)照比較 [(-±s)，n(%)]

注：與B1組比較，*P<0.05

討 論

GnRH-a不僅可以通過(guò)降調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸來(lái)發(fā)揮間接作用，還通過(guò)直接作用于子宮內(nèi)膜使其分泌GnRH-1和GnRH-2量增加，結(jié)合子宮內(nèi)膜的GnRH受體而提高子宮內(nèi)膜容受性。GnRH-a主要是通過(guò)以下幾方面的作用來(lái)提高內(nèi)膜容受性：

1.降低雌激素：雌激素是影響內(nèi)膜容受性的關(guān)鍵性因素[11]，HRT過(guò)程中使用外源性的雌激素可以對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸產(chǎn)生正反饋?zhàn)饔?，誘發(fā)早發(fā)LH峰，這種高水平LH會(huì)干擾子宮內(nèi)膜微環(huán)境，使子宮內(nèi)膜容受性降低而影響胚胎著床[12 ]。并且，外源性雌激素用藥期間也無(wú)法保證垂體被完全抑制，有時(shí)仍可以出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡。本研究中非降調(diào)節(jié)組(A組118例)患者中發(fā)生卵泡發(fā)育的有9例(7.63%)，而降調(diào)節(jié)組未發(fā)現(xiàn)。使用GnRH-a預(yù)進(jìn)行處理后可以抑制早發(fā)LH峰，從而提高內(nèi)膜容受性，獲得更高的妊娠率[13]。本研究結(jié)果也表明，降調(diào)節(jié)組在黃體酮日LH水平明顯低于非降調(diào)節(jié)組。此外，子宮內(nèi)膜上的雌孕激素受體會(huì)因整合素及LIF蛋白的mRNA表達(dá)量上升而出現(xiàn)異常，使內(nèi)膜容受性受到不良影響，而高水平雌激素可增加以上兩種mRNA表達(dá)量。因此，經(jīng)GnRH-a預(yù)處理后保持雌激素水平持續(xù)低狀態(tài)，可能會(huì)避免雌孕激素受體受影響。而持續(xù)低雌激素狀態(tài)是否同時(shí)改變內(nèi)膜中參與母胎界面的細(xì)胞間的相互作用還有待深入研究。

2.改善宮腔和盆腔的生殖內(nèi)環(huán)境：GnRH-a預(yù)處理后可以改善子宮內(nèi)環(huán)境，其原因可能是GnRH-a與子宮內(nèi)膜相應(yīng)受體結(jié)合后可使內(nèi)膜細(xì)胞的粘附分子表達(dá)增加[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，很多盆腔輸卵管因素的不孕患者行FET前若接受GnRH-a預(yù)處理，則臨床妊娠率可得到明顯提高[14-16]，因?yàn)殚L(zhǎng)效GnRH-a可通過(guò)抑制盆腔免疫因子和減少炎性因子而改善盆腔內(nèi)環(huán)境。本研究中，對(duì)于多次胚胎移植失敗的患者，應(yīng)用GnRH-a降調(diào)節(jié)預(yù)處理者的子宮內(nèi)膜形態(tài)和血流得到顯著改善，三線征內(nèi)膜及A型血流比例顯著升高。

3.對(duì)潛在的子宮內(nèi)膜異位病灶和子宮腺肌癥有抑制作用：很多不孕患者可能存在一定程度的盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶，這些潛在的病灶有時(shí)在腹腔鏡探查時(shí)才會(huì)發(fā)現(xiàn)，還有部分患者超聲發(fā)現(xiàn)存在子宮腺肌癥的聲像表現(xiàn)(例如子宮體積增大，內(nèi)膜肌層不均、內(nèi)膜邊界不清等)。本研究中207例患者中有39例有以上類(lèi)似聲像表現(xiàn)，其中A組23例(19.49%)、B組16例(17.98%)，組間雖無(wú)顯著差異，但均比例較高，我們分析可能也是造成反復(fù)移植失敗的原因之一。而使用長(zhǎng)效GnRH-a處理后妊娠結(jié)局之所以可能得到改善，可能源于對(duì)潛在內(nèi)異癥病灶和子宮內(nèi)膜腺肌癥的某種抑制作用[5，17-19]。

4.可能改善子宮內(nèi)膜血流：不孕患者的內(nèi)膜血流信號(hào)相較于已育者要弱很多，說(shuō)明胚胎的種植和發(fā)育可能會(huì)受到內(nèi)膜血流的影響[1]。有研究對(duì)行IVF患者的子宮內(nèi)膜血流進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示HCG日的內(nèi)膜血流信號(hào)與子宮內(nèi)膜容受性成正比，因此血流越豐富則妊娠率越高[2]。本研究檢測(cè)了患者孕酮日子宮內(nèi)膜血流信號(hào)，降調(diào)節(jié)組與非降調(diào)節(jié)組相比內(nèi)膜厚度雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其A型血流者比例顯著增高；且降調(diào)節(jié)組患者自身配對(duì)比較顯示，應(yīng)用GnRH-a降調(diào)節(jié)的周期子宮內(nèi)膜血流信號(hào)也顯著優(yōu)于前次未降調(diào)節(jié)周期，進(jìn)一步支持子宮內(nèi)膜血流可以用于評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性和預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，也說(shuō)明GnRH-a能夠通過(guò)改善子宮內(nèi)膜血流灌注，提高子宮內(nèi)膜容受性。

類(lèi)似本研究的GnRH-a降調(diào)節(jié)結(jié)合HRT的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案在國(guó)內(nèi)外也有過(guò)報(bào)道。Tarek等[20]對(duì)月經(jīng)周期規(guī)律的患者分別行自然周期FET，或垂體降調(diào)節(jié)聯(lián)合人工周期FET，其組間的著床率、妊娠率及活產(chǎn)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同樣，Sher等[21]研究也顯示，降調(diào)節(jié)結(jié)合HRT內(nèi)膜準(zhǔn)備與直接HRT內(nèi)膜準(zhǔn)備方案相比較，妊娠率、胚胎種植率和流產(chǎn)率也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究的結(jié)果與多數(shù)國(guó)內(nèi)外類(lèi)似研究較一致，只是GnRH-a使用時(shí)間、劑型及用量各有不同。EI-Toukhy等[22]研究117例在黃體期給予短效布色瑞林噴鼻降調(diào)節(jié)后行HRT準(zhǔn)備內(nèi)膜的患者，比未用布色瑞林的患者獲得了更高的妊娠率和活嬰分娩率。國(guó)內(nèi)程婷婷等[23]和郭慧等[24]均于前一月經(jīng)周期的黃體期或口服避孕藥21 d后給予患者注射半支長(zhǎng)效GnRH-a(1.875 mg)，注射后14 d或月經(jīng)來(lái)潮后第3天給予激素替代，結(jié)果顯示此方案的臨床妊娠率比對(duì)照組有顯著提高。

綜上所述，黃體期降調(diào)節(jié)聯(lián)合人工周期在FET的臨床應(yīng)用中有一定優(yōu)勢(shì)，但基于樣本量的限制使得此方案在臨床上還未廣泛應(yīng)用，還需大樣本量進(jìn)行深入研究；并且由于長(zhǎng)效GnRH-a的價(jià)格高，使患者在經(jīng)濟(jì)上會(huì)有一定負(fù)擔(dān)。另外該方案使患者對(duì)外源性雌激素的依賴(lài)性增加。因此，我們應(yīng)該謹(jǐn)慎評(píng)估后再?zèng)Q定是否使用該方案，并對(duì)GnRH-a使用劑型及劑量可做大樣本對(duì)照研究，找出最合適且最經(jīng)濟(jì)的方案，最終提高FET 妊娠率。