王秀坤，黃旭明，石藝華，張明星，單莎瑞

(廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院， 廣東 廣州 510600)

臨床上由于腦卒中引起的吞咽障礙十分常見。通過評估發(fā)現40%的患者都存在吞咽問題，嚴重者可導致營養(yǎng)不良、誤吸、肺炎，甚至窒息死亡[1-2]。卒中后吞咽障礙不僅影響疾病的恢復，使患者的生活質量下降，而且加重家庭經濟負擔及照料者的負擔。為使卒中后吞咽障礙患者早日恢復，經口進食，筆者近幾年來采用綜合吞咽訓練治療卒中后吞咽障礙，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年9月～2017年9月我科門診及病區(qū)收治的符合入選標準的腦卒中并吞咽障礙患者56例為研究對象，腦卒中符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦卒中診斷標準[3]，并經腦CT或MRI證實。隨機分為綜合吞咽訓練組(治療組n=28)和Vitalstim電刺激治療組(對照組n=28)。治療組男18例，女10例，年齡(65.25±4.48)歲，腦梗死16例，腦出血12例，病程(19.17±2.28)d；對照組男19例，女9例，年齡(65.42±4.73)歲，腦梗死17例，腦出血11例，病程(18.39±2.25)d。治療前洼田評級治療組Ⅴ級20例，Ⅳ級8例；對照組Ⅴ級18例，Ⅳ級10例。攝食-吞咽功能等級評定治療組Ⅰ級22例，Ⅱ級6例；對照組Ⅰ級21例，Ⅱ級7例。治療組和對照組性別、年齡、病情及病程、洼田評級、攝食-吞咽功能等級評定比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。入選標準：①符合上述診斷標準者；②腦卒中后病程30 d以內，病情不再進展；③生命體征平穩(wěn)；④無意識障礙，無嚴重認知障礙，聽理解相對較好，能夠配合；⑤經評估確認有吞咽障礙；⑥簽署知情同意書。排除標準：①意識障礙，嚴重認知障礙；②聽理解較差，不能配合的患者。

1.2方法：兩組患者均接受常規(guī)藥物治療，治療組予綜合吞咽功能訓練，對照組予VitalStim吞咽障礙治療儀治療。

1.2.1治療組：綜合吞咽功能訓練包括：①口腔感覺運動訓練，予簡易氣脈沖感覺刺激、舌肌康復器訓練、改良振動棒振動訓練、舌壓抗阻反饋訓練、K點刺激、電動牙刷應用、吞咽訓練配套工具，如口哨、不同直徑吸管應用等。同時鼓勵患者主動參與，訓練唇部、上下頜、舌及軟腭的運動。訓練聲帶閉合，喉上抬。②Masake訓練法，囑患者將舌尖稍后的小部分舌體固定于上下牙齒之間或治療師用紗布裹住舌尖拉出一小部分舌體，然后讓患者作吞咽動作。③Shaker訓練法，囑患者仰臥于床上，盡量抬高頭，但肩不能離開床面，看自己的足趾，重復數次，看自己的腳趾抬頭30次以上，肩部離開床面累計不應超過3次。④呼吸訓練，患者坐姿端正，頭保持正中位。采取輔助呼吸訓練方法，口鼻呼吸分離訓練，吸氣-屏氣-呼氣訓練，縮口呼吸訓練，練習吹肥皂泡、吹哨子、吹乒乓球、紙巾，借助呼吸訓練器訓練等。練習腹式呼吸，訓練有效咳嗽。歌唱練習，增強呼吸控制。⑤溫度刺激訓練， 冰棉簽刺激或冰水漱口或冰冷的食團，冰鮮稠牛奶,冷熱交替等。⑥呼吸道保護手法，主要應用聲門上吞咽法，超聲門上吞咽法，用力吞咽法和門德爾松吞咽法四種方法。⑦根據吞咽造影檢查所見，選取合適的吞咽姿勢。包括仰頭吞咽，低頭吞咽或頭旋轉，從仰頭到點頭吞咽，側臥吞咽，空吞咽、多次吞咽，頭轉向患側，左右轉頭吞咽等。⑧應用VitalStim吞咽障礙治療儀進行電刺激治療。30 min/次，2次/d，5 d/周。邊刺激邊讓患者做吞咽動作。⑨應用運動想象療法，鼓勵患者做主觀努力，引發(fā)吞咽相關肌肉的主動收縮。⑩對吞咽造影顯示環(huán)咽肌開放不完全的患者予行導尿管球囊擴張術，一般連續(xù)擴張10～20次。針灸治療,30 min/次，5次/周，持續(xù)4周。心理治療、言語訓練、構音訓練。主要針對伴有焦慮、抑郁、失語癥、構音障礙的患者。攝食訓練時一般取坐位，頭前屈、鼓勵患者自己進食。治療組按以上綜合吞咽訓練方法治療，30 min/次，2次/d，5 d/周，持續(xù)4周。

1.2.2對照組：給予VitalStim吞咽障礙治療儀治療。30 min/次，2次/d，5 d/周。連續(xù)治療4周，邊刺激邊讓患者做吞咽動作。

1.3療效評定：兩組患者分別予洼田飲水試驗[4]及吞咽功能等級評定[5]。洼田飲水試驗是臨床較常用且簡便的評估方法，主要通過飲水來篩查患者有無吞咽障礙及其程度。患者坐位，喝下30 ml溫開水。見表1、表2。

表1飲水試驗分級及判斷標準

分級判斷Ⅰ級:可1次喝完,無噎嗆正常:Ⅰ級,5 s內完成Ⅱ級:分2次以上喝完,無噎嗆可疑:Ⅰ級,5 s以上完成;Ⅱ級Ⅲ級:能1次喝完,但有噎嗆異常:Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級Ⅳ級:分2次以上喝完,且有噎嗆Ⅴ級:常常嗆住,難以全部喝完

1.3.1飲水試驗療效判斷標準：治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定Ⅰ級；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定Ⅱ級；無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評定Ⅲ級以上。

1.3.2攝食-吞咽功能療效判定標準：顯效：吞咽障礙緩解Ⅱ級，或接近正常；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高Ⅰ級；無效：治療前后無變化。

1.4統(tǒng)計學方法：所有數據采用SPSS13.0軟件進行分析，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表2攝食-吞咽功能等級評定

分級判斷Ⅰ級重度無法經口腔進食,完全輔助進食Ⅱ級中度經口腔和輔助混合進食Ⅲ級輕度完全口腔進食,需輔以代償和適應等方法Ⅳ級正常完全口腔進食,無需代償和適應等方法

2 結果

治療后兩組患者均有效，且治療組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3兩組患者治療后飲水試驗評定比較[例(%)]

分組例數治愈有效無效總有效治療組2818(64.3)6(21.4)4(14.3)24(85.7)①對照組284(14.3)12(42.9)12(42.9)16(57.2)合計5622(39.3)18(32.1)16(28.6)40(71.4)

注：與對照組比較，①P<0.05

表4兩組患者治療后攝食吞咽功能等級評定比較[例(%)]

分組例數顯效有效無效總有效治療組2816(57.2)9(32.1)3(10.7)25(89.3)①對照組286(21.4)11(39.3)11(39.3)17(60.7)合計5622(39.3)20(35.7)14(25.0)42(75.0)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討論

腦卒中后伴有的吞咽障礙，患者病情穩(wěn)定即予以吞咽評估，如果經吞咽造影顯示輕度、中度吞咽障礙，一般經基礎吞咽訓練及低頻電刺激治療兩周到三周左右，即可拔出胃管，經口進食。部分僅有飲水嗆咳的，可應用增稠劑調試過度。但對于重度吞咽障礙的患者，誤吸風險較高，達到經口進食的時間要延長，一般基礎吞咽訓練及低頻電刺激對重度患者治療效果不顯著，很長一段時間都無法經口進食，甚至長期留置胃管或胃造瘺。

目前臨床上對腦干損傷所致環(huán)咽肌失遲緩，除基礎吞咽訓練及低頻電刺激外，應用導尿管球囊擴張治療環(huán)咽肌開放不全效果較好，大部分擴張10～20次可經口進食部分食物。

本研究探討吞咽障礙的有效治療方法的同時，也在探討一種更節(jié)約時間、節(jié)省人力、降低成本的有效方法。對每個吞咽障礙患者達到安全經口進食是醫(yī)護人員康復治療的目的，但實踐證明，其治療方法很少局限于某個單一方面。某一種單一的訓練方法雖然能緩解患者的臨床病癥,但見效慢，效果并不理想，而且遠期療效有限[6]。

腦卒中后吞咽障礙從口腔期、咽腔期、食管期都有可能存在障礙，需要綜合方法結合訓練達到治療目的。常同時接受多種治療，兩種或兩種以上治療相互作用才可達到更佳的治療效果，故本研究采取綜合吞咽訓練方法。應用口腔感覺運動技術，幫助改善口腔感覺和運動功能，強化口的運動，建立正常口運動模式，促使吞咽功能恢復[7]。電針灸治療可以調氣活血，祛痰開竅。通過強烈刺激外周感受器，促進受損神經系統(tǒng)功能的恢復[8]。有研究表明吞咽訓練同時應用運動想象療法聯合治療可明顯改善吞咽功能[9]。腦出血后患者易產生不良心理情緒，不能很好地配合治療、訓練[10]。

本文的心理治療明顯改善患者的心理障礙，使患者能夠解除憂慮，積極地配合治療及訓練，對吞咽障礙的恢復有明顯的積極作用。VitalStim吞咽障礙治療儀治療可以幫助維持吞咽相關肌肉的肌力，并通過增強肌力和提高速度而使喉提升功能從而改善吞咽功能。但單一的VitalStim吞咽障礙治療儀治療效果不夠理想[11-12]。本研究治療組療效明顯優(yōu)于對照組，也證實綜合吞咽訓練對卒中后吞咽障礙患者的積極作用。因此，卒中后吞咽障礙需要多種方法、多部門、多學科的合作，綜合治療。