龍 艷，嚴(yán)潔敏

(中山市中醫(yī)院骨三科，廣東 中山 528400)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是利用人工髖關(guān)節(jié)假體代替人體已發(fā)生病變的髖關(guān)節(jié)，是治療老年性股骨頸骨折、髖骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病的最佳治療方案，其目的是解除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生存質(zhì)量[1]。當(dāng)前，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于受損關(guān)節(jié)的重建有著不可替代的作用[2]。但患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量是患者及其家屬都所關(guān)注的問(wèn)題，也是困擾他們的問(wèn)題。

奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)是經(jīng)北美護(hù)理協(xié)會(huì)(ANA)認(rèn)可的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言體系，由美國(guó)奧馬哈家訪(fǎng)護(hù)士協(xié)會(huì)(Visiting Nurse Association of Omaha)在20世紀(jì)70年代研發(fā)[3]。隨著系統(tǒng)的不斷完善和成熟，現(xiàn)已被澳大利亞、英國(guó)、德國(guó)、瑞典、西班牙、日本、韓國(guó)等多個(gè)國(guó)家的護(hù)士采用[4]，并證明了它的可靠性、有效性和易用性。在我國(guó)，基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理研究仍存在研究局限、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性不足的情況。研究場(chǎng)所主要集中在醫(yī)院以外的地點(diǎn)，研究對(duì)象主要針對(duì)慢性疾病，盡管研究主題和研究對(duì)象由社區(qū)、家庭和慢性疾病患者不斷擴(kuò)展、延伸出更多新命題，但此類(lèi)“新”研究數(shù)量仍然較少[5]。本研究嘗試運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)解決高齡髖關(guān)節(jié)置換患者相關(guān)護(hù)理問(wèn)題，以提高患者髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐，提高護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取中山市中醫(yī)院關(guān)節(jié)專(zhuān)科2016年1月～2016年12月期間收治的高齡患者78例，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：股骨頸骨折、股骨頭無(wú)菌性壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，并有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)證；主要臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②本市居住，且接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③知情同意并簽署知情同意書(shū)；④自愿參加本研究，并能堅(jiān)持隨訪(fǎng)，配合調(diào)查者；⑤具有基本的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心、腦、肺及腎等內(nèi)科疾??；②認(rèn)知功能障礙；③長(zhǎng)期生活不能自理；④溝通明顯障礙；⑤疑有腫瘤或確診者。78例患者，術(shù)前合并內(nèi)科疾病：慢性阻塞性肺病12例，高血壓63例，冠心病11例，糖尿病60例。將其隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各39例。對(duì)照組男11例，女28例；年齡80～97歲，平均(85.69±3.92)歲。觀(guān)察組男8例，女31例；年齡80～97歲，平均(84.74±4.20)歲。入院后常規(guī)查心電圖，雙下肢血管B超及心臟B超的同時(shí)，對(duì)原有高血壓、糖尿病以及冠心病等內(nèi)科疾病，積極聯(lián)系內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診并作相應(yīng)治療，將血糖控制在<10 mmol/l，血壓控制在正常范圍內(nèi)再行手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)靜脈滴注抗生素一次，兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備相同。所有置換手術(shù)均由同組醫(yī)師完成，所有人工關(guān)節(jié)、材料及配套關(guān)節(jié)置換手術(shù)器械均為進(jìn)口，均具有良好的生物相容性。手術(shù)時(shí)間50～80 min，平均68 min；手術(shù)切口8～15 cm，平均11 cm；術(shù)中出血量50～400 ml，平均200 ml；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d，應(yīng)用低分子肝素鈣7 d，積極做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生。兩組上述各項(xiàng)基線(xiàn)資料均衡可比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

1.2方法：對(duì)照組按照全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理；觀(guān)察組以?shī)W馬哈系統(tǒng)為理論框架，進(jìn)行從入院至術(shù)前、手術(shù)至出院前、出院后3個(gè)月內(nèi)分階段進(jìn)行連續(xù)性跟進(jìn)。

1.2.1研究工具：奧馬哈系統(tǒng)是一種簡(jiǎn)化了的護(hù)理程序運(yùn)作系統(tǒng)，其主要內(nèi)容包括問(wèn)題分類(lèi)系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)以及效果評(píng)價(jià)系統(tǒng)[6]。問(wèn)題分類(lèi)系統(tǒng)包括環(huán)境、社會(huì)心理、生理和健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域；干預(yù)系統(tǒng)包括健康教育和指導(dǎo)咨詢(xún)、治療和程序、個(gè)案管理和監(jiān)測(cè)四大干預(yù)方向；效果評(píng)價(jià)部分從患者的認(rèn)知(K)、行為(B)及狀況(s)3個(gè)方面對(duì)患者存在的問(wèn)題及干預(yù)前后的效果采用Liken5分制評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分[7]。研究顯示，中文版奧馬哈系統(tǒng)內(nèi)容效度CVI為0.850，信度Cronbach，α 系數(shù)為0.729[8]。

1.2.2具體實(shí)施過(guò)程：將擬行髖關(guān)節(jié)置換患者按入院、術(shù)后第1周、第1個(gè)月、第3個(gè)月分為四個(gè)階段，每個(gè)階段均采用奧馬哈系統(tǒng)評(píng)估表進(jìn)行健康問(wèn)題評(píng)估。根據(jù)問(wèn)題以?shī)W馬哈干預(yù)系統(tǒng)為指導(dǎo)實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，并及時(shí)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)。

患者入院即由研究小組資料收集員準(zhǔn)確的收集患者的一般資料，包括姓名、年齡、性別、常住家庭地址、聯(lián)系電話(huà)、備用聯(lián)系人及電話(huà)，并對(duì)患者進(jìn)行首次評(píng)估，住院期間采用面對(duì)面交談的方式，于患者術(shù)后第1周、第1個(gè)月、第3個(gè)月分別給予不同方式的隨訪(fǎng)。出院后一周進(jìn)行專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診隨訪(fǎng)，出院后1個(gè)月采用專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診隨訪(fǎng)或電話(huà)隨訪(fǎng)，出院后3個(gè)月進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)或家庭訪(fǎng)視。交談中、門(mén)診復(fù)查或隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)價(jià)患者前一次問(wèn)題的改善情況，并對(duì)當(dāng)前存在的問(wèn)題重新進(jìn)行評(píng)估，了解患者康復(fù)情況。

制定康復(fù)計(jì)劃：經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)、專(zhuān)家咨詢(xún)、結(jié)合疾病特點(diǎn)，細(xì)化康復(fù)內(nèi)容及相關(guān)注意事項(xiàng)，形成圖文并茂、不分文化層次、全民能懂的《髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)》。

表1兩組患者一般資料比較

組別例數(shù)性別[例(%)] 男 女 年齡(x±s,歲)學(xué)歷[例(%)] 文盲及小學(xué) 初中 高中 大學(xué)及以上 居住地[例(%)] 農(nóng)村 城市 觀(guān)察組398(20.51)31(79.49)84.74±4.2036(92.32)1(2.56)1(2.56)1(2.56)14(35.90)25(64.10)對(duì)照組3911(28.21)28(71.79)85.69±3.9234(87.18)4(10.26)1(2.56)0(0)16(41.03)23(58.97)t/χ2值0.63-1.0312.860.22P值0.4290.3060.4140.642

1.3觀(guān)察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1髖關(guān)節(jié)功能用harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)：該系統(tǒng)是評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能的條件特異性評(píng)分，Harris評(píng)分的內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度四個(gè)方面，滿(mǎn)分100分，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分[9]。觀(guān)察兩組入院，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月Harris評(píng)分；Harris評(píng)分比較重視疼痛及關(guān)節(jié)功能的變化。

1.3.2患者生活質(zhì)量用SF-36評(píng)分量表：SF-36簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表(MOS 36-item short form health survey，SF-36)評(píng)分較完整地概括了生理、心理、社會(huì)功能以及主觀(guān)感受等各方面的健康概念，是國(guó)際上普遍認(rèn)可的生活質(zhì)量測(cè)評(píng)工具[10]，本研究的SF-36評(píng)分參照李俊等[11]所描述的中國(guó)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。量表計(jì)分方法：SF-36根據(jù)各個(gè)子項(xiàng)目的權(quán)重，得到分量表的初始積分，然后應(yīng)用極差變換的方法將各個(gè)領(lǐng)域的初始分值轉(zhuǎn)換為0～100范圍內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)分值，也就是S=(X-Min)×100/R。上式中，S為標(biāo)準(zhǔn)化分值，X為初始分值，Min為得分最小值，R為得分極差(得分最大值-得分最小值)。分值越高，則表明患者生活質(zhì)量越佳[12]。對(duì)比兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1周、第1個(gè)月、第3個(gè)月生活質(zhì)量的變化。

2 結(jié)果

2.1兩組患者Harris評(píng)分對(duì)比：在入院及術(shù)后1周，兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，觀(guān)察組Harris評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.2兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比：比較兩組入院及術(shù)后1周，生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，觀(guān)察組在社會(huì)功能、生理功能、情感職能、軀體疼痛、精神健康等方面SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

組別入院術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月觀(guān)察組(n=39)13.85±12.3549.31±9.2274.33±10.96①90±6.68①對(duì)照組(n=39)14.62±13.9346.74±12.1765.08±13.3980.38±12.34t值-0.2581.0493.3414.279P值0.7970.2980.0010.000

注：與對(duì)照組相比，①P<0.05

指標(biāo)PF例數(shù)入院術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月PF觀(guān)察組3912.56±7.4235.9±4.1253.46±4.61①68.72±3.93①對(duì)照組3912.95±7.3235.9±3.9549.62±4.3561.54±10.89RP觀(guān)察組3928.85±9.1433.33±11.9446.15±16.76①50.64±16.71①對(duì)照組3927.56±7.6832.69±11.6937.18±13.941.67±15.53BP觀(guān)察組3933.08±6.1450.77±5.3263.85±7.11①71.03±5.52①對(duì)照組3933.85±6.7350±5.6259.23±7.3966.15±5.9GH觀(guān)察組3910.26±3.97①20.38±3.5122.05±6.95①43.21±4.93對(duì)照組3914.87±4.2119.87±3.5328.03±5.4541.28±3.93VT觀(guān)察組3914.23±4.9424.1±4.4229.74±3.0242.69±3.95①對(duì)照組3914.49±5.3621.92±5.4629.49±3.5938.21±4.51SF觀(guān)察組3921.49±9.3144.51±7.2467.56±7.5571.79±8.67①對(duì)照組3918.64±10.2945.41±6.9364.18±7.8767.28±8.17RE觀(guān)察組3964.21±22.2970.28±18.4475.44±16.5177.13±17.25對(duì)照組3965.05±23.0170.21±22.7570.23±21.4172.21±22.88MH觀(guān)察組3931.28±4.6747.08±3.72①55.9±4.98①60.00±4.68①對(duì)照組3931.28±4.2945.33±3.9353.23±4.4256.51±4.87

注：與對(duì)照組相比，①P<0.05

3 討論

隨著我國(guó)髖關(guān)節(jié)置換水平的提高、社會(huì)老齡化人口的迅猛增長(zhǎng)及醫(yī)保普及等因素，高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)量越來(lái)越大。大部分患者手術(shù)的最終目的不只限于緩解疼痛及生理功能恢復(fù)，而是要求手術(shù)后能享受更高的生活質(zhì)量。髖關(guān)節(jié)疾病群體多為高齡人群，高齡患者的文化程度和理解力相對(duì)比較低，護(hù)理難度也加大，再加上自身方面，其多合并有基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，術(shù)后易發(fā)生全身衰竭；并伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、臟器功能衰退、新陳代謝慢，全身狀況較差；手術(shù)后臥床后遺癥和并發(fā)癥較多，這些都增加了患者術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)性、術(shù)后恢復(fù)的困難性，進(jìn)一步降低生活質(zhì)量。

本研究中，奧馬哈系統(tǒng)中的問(wèn)題分類(lèi)系統(tǒng)全方位的涵蓋了患者術(shù)后環(huán)境、生理、心理、健康相關(guān)行為等各方面的情況，為護(hù)士能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者存在的護(hù)理問(wèn)題提供了可靠的工具，為護(hù)士及時(shí)實(shí)施護(hù)理干預(yù)、評(píng)價(jià)干預(yù)效果做出指引，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。另外，因高齡患者記憶力減退，通過(guò)參照奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)制定的《髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)》，從基礎(chǔ)的功能鍛煉，到患者的日常行為和活動(dòng)，相關(guān)注意事項(xiàng)的提醒等幾方面給予患者針對(duì)性指導(dǎo)，可以讓其不斷鞏固疾病相關(guān)知識(shí)，提高了患者對(duì)健康相關(guān)行為的依叢性，促進(jìn)了患者髖關(guān)節(jié)整體功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在住院后期及出院后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。個(gè)人認(rèn)為其原因在于：術(shù)后早期，患者處于病重病情不穩(wěn)定期，需要多臥床休息，會(huì)得到子女親人的較多關(guān)注和醫(yī)護(hù)人員的觀(guān)察照顧。而隨著治療的進(jìn)展，患者的日漸康復(fù)，高齡患者子女因生活壓力大，往往忙于生活工作，對(duì)老人的照顧不周，或患者出院后經(jīng)常獨(dú)居或是聘請(qǐng)工人照顧，子女疏于對(duì)老人術(shù)后心理和生理上康復(fù)的關(guān)注；另外，加上我國(guó)醫(yī)療資源緊張的現(xiàn)狀以及“重治療、輕隨訪(fǎng)”的傳統(tǒng)和社區(qū)護(hù)理發(fā)展的滯后，導(dǎo)致出院后的延續(xù)護(hù)理服務(wù)難以拓展和維持；而衛(wèi)生管理部門(mén)對(duì)于延續(xù)護(hù)理操作的內(nèi)容、操作流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等均沒(méi)有出臺(tái)相關(guān)的政策，嚴(yán)重影響著醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展延續(xù)護(hù)理服務(wù)的積極性，阻礙了延續(xù)護(hù)理的良性發(fā)展。患者出院后得不到醫(yī)護(hù)人員提供的專(zhuān)業(yè)服務(wù)，導(dǎo)致相關(guān)知識(shí)的缺乏，而奧馬哈系統(tǒng)在不斷優(yōu)化護(hù)理效果的同時(shí)，還實(shí)現(xiàn)了延續(xù)護(hù)理，為患者及家屬提供了一套有效和低成本的健康服務(wù)，提高了患者的生存質(zhì)量的同時(shí)，享受到全程、全面、多層次的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理中，護(hù)士能夠準(zhǔn)確評(píng)估出患者存在的主要護(hù)理問(wèn)題及規(guī)律，采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，對(duì)患者生理、心理、社會(huì)等方面進(jìn)行全方位關(guān)注。一方面，可顯著提高高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的生活質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能，降低死亡率，幫助患者維持生命，減輕病痛，促進(jìn)健康，提高患者及家屬的滿(mǎn)意度，在既減輕子女后代的負(fù)擔(dān)、減輕社會(huì)的負(fù)擔(dān)的同時(shí)，體現(xiàn)了護(hù)理人員的價(jià)值，滿(mǎn)足了護(hù)理人員自我實(shí)現(xiàn)的需要。另一方面，這也正與如今大力弘揚(yáng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵和整體護(hù)理的要求相吻合，為護(hù)士給患者提供全程優(yōu)質(zhì)的整體護(hù)理服務(wù)提供了可靠的依據(jù)。

4 局限與展望

此研究為奧馬哈系統(tǒng)有效應(yīng)用于高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理中提供充分的理論支持，為今后所有髖關(guān)節(jié)置換患者的常規(guī)護(hù)理提供了一種新的思路；并為日后推廣至其他疾病個(gè)案管理護(hù)理中提供有效的數(shù)據(jù)支持。但該系統(tǒng)僅涵蓋一般的健康問(wèn)題，疾病特異性不強(qiáng)。另外，該系統(tǒng)是依據(jù)國(guó)外狀況研制而成，在我國(guó)推廣使用較晚，不一定完全適合我國(guó)的國(guó)情。下一步目標(biāo)是將問(wèn)題分類(lèi)表針對(duì)該疾病的特點(diǎn)，充分考慮人文、社會(huì)環(huán)境因素，進(jìn)行調(diào)式與改良后再應(yīng)用于臨床，在實(shí)踐中檢驗(yàn)并不斷完善，以使其更加具體、科學(xué)和適用，更好地服務(wù)于其他患者。