彭志勇

(清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院普外科，廣東 清遠(yuǎn) 511800)

腹股溝疝在普外科中十分常見(jiàn)，多見(jiàn)于老年人群，近年來(lái)，其患病率逐年升高。手術(shù)為治療腹股溝疝的唯一方式，隨著解剖學(xué)及手術(shù)學(xué)的發(fā)展，多種手術(shù)方式應(yīng)運(yùn)而生[1]。以往， 多以Bassini、McVay等張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝，但其存在縫合張力大、牽拉感強(qiáng)、愈合差及復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)，故應(yīng)用存在一定限制[2]。當(dāng)前，Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)與TEP術(shù)被認(rèn)為是首選疝修補(bǔ)術(shù)式[3]，能有效避免張力疝修補(bǔ)術(shù)的上述弊端，但關(guān)于何種術(shù)式對(duì)患者更為有利，臨床仍存在一定爭(zhēng)議。本研究對(duì)兩種手術(shù)方法治療成人腹股溝疝的療效、安全性及患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2015年1月～2017年1月在我院普外科就診的94例腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，診斷符合《成人腹股溝疝、股疝治療方案(修訂稿)》(2004年版)，患者均為單側(cè)疝，且能接受隨訪觀察；排除嵌頓疝、絞窄疝、雙側(cè)疝及復(fù)發(fā)疝，合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能異常及凝血障礙，營(yíng)養(yǎng)不良，有手術(shù)麻醉禁忌證等患者。將患者隨機(jī)分為兩組，A組47例中男26例，女21例，年齡21～78歲，平均(54.39±3.82)歲，包括直疝10例，斜疝37例；B組47例中男25例， 女22例，年齡20～77歲，平均(54.27±3.95)歲，包括直疝11例，斜疝36例。比較兩組的基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理審批，患者及家屬在了解研究?jī)?nèi)容后，自愿簽署了手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)方法：A組采用TEP術(shù)治療：全身麻醉后，在腹部正中處(約臍下1.5 cm)做10 mm的切口，逐層切開(kāi)并分離直至腹膜前間隙，建立氣腹置鏡，推鏡擴(kuò)大腹膜前間隙，在腹腔鏡直視下以分離鉗對(duì)恥骨膀胱間隙分離，使恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶充分暴露，辨認(rèn)腹壁下動(dòng)脈，其后分離髂窩間隙，對(duì)于直疝拉回腹腔即可，對(duì)于斜疝應(yīng)將疝囊剝離，將精索腹壁化，最后放入聚丙烯疝網(wǎng)片(14 cm×12 cm)覆蓋恥骨肌孔，展平后采用生物膠固定，最后關(guān)閉氣腹，將腹腔鏡拔除。B組采用Lichtenstein術(shù)治療：連續(xù)硬膜外麻醉后，在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方(約1.5 cm處)與恥骨結(jié)節(jié)連線處做一長(zhǎng)約6cm的斜切口，逐層切開(kāi)，將精索游離后，高位結(jié)扎斜疝疝囊，直疝不需處理，其后將合適網(wǎng)片(12 cm×10 cm)放在精索周?chē)?，覆蓋腹股溝三角區(qū)及整個(gè)內(nèi)環(huán)，頭部固定在腹內(nèi)斜肌腱膜上，下端固定在髂恥束，以超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)2 cm為佳，內(nèi)側(cè)固定在腹外斜肌腱膜下，外側(cè)固定在腹股溝韌帶，止血后縫合，關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo)：記錄并比較兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；比較術(shù)后不同時(shí)間段兩組的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)，VAS評(píng)分為0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛；隨訪6個(gè)月以上，比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率(包括術(shù)后尿潴留、切口感染、陰囊血清腫、慢性疼痛、神經(jīng)感覺(jué)異常)及復(fù)發(fā)率的臨床差異。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)效果及患者住院時(shí)間、費(fèi)用的對(duì)比：A組的術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯短于B組，但住院費(fèi)用明顯高于B組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

組別術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(百元)A組15.49±4.8559.08±13.572.41±0.84100.25±8.94B組27.38±6.7257.24±14.317.05±1.3976.62±5.47t值9.835 90.639 619.586 415.456 9P值0.000 00.524 00.000 00.000 0

2.2兩組術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分的對(duì)比：術(shù)后第1天、第3天、第7天A組的VAS評(píng)分均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

組別例數(shù)術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天A組474.30±1.212.72±0.681.26±0.37B組477.05±1.744.89±1.452.59±0.60t值8.895 69.289 112.935 0P值0.000 00.000 00.000 0

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥及隨訪復(fù)發(fā)率的對(duì)比：A組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組的隨訪復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3兩組術(shù)后并發(fā)癥及隨訪復(fù)發(fā)率的對(duì)比[例(%)]

組別例數(shù)尿潴留切口感染陰囊血清腫慢性疼痛神經(jīng)感覺(jué)異常發(fā)生并發(fā)癥復(fù)發(fā)A組471(2.13)0001(2.13)2(4.26)0B組471(2.13)2(4.26)2(4.26)3(6.38)3(6.38)11(23.40)1(2.13)χ2值7.230 81.010 8P值0.007 20.314 7

3 討論

腹股溝疝為腹外疝的常見(jiàn)類(lèi)型，占比約90%～95%，其中以男性發(fā)病率高，發(fā)病主要與腹壁強(qiáng)度減弱及腹內(nèi)壓升高有關(guān)[4]。手術(shù)為治療腹股溝疝的唯一手段，但由于各種疝修補(bǔ)術(shù)層出不窮，故尚無(wú)治療金標(biāo)準(zhǔn)。2009年，歐洲疝協(xié)會(huì)重點(diǎn)推薦了李金斯坦與TEP兩種術(shù)式。李金斯坦術(shù)屬于一種無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，由Lichtenstein在1984年提出，其能修補(bǔ)受損腹橫筋膜，且不破壞腹股溝的正常解剖結(jié)構(gòu)，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、快速，患者損傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，其不受麻醉方式影響，對(duì)于全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)大、心肺功能差的高齡患者尤為適用，因此，被作為各類(lèi)腹股溝疝的首選治療術(shù)式[5]。但隨著李金斯坦術(shù)的不斷開(kāi)展，其術(shù)后疼痛、神經(jīng)感覺(jué)異常、陰囊血清腫等問(wèn)題逐漸凸顯，本研究中，上述問(wèn)題發(fā)生率高于TEP組，分析可能與醫(yī)師操作技巧及修補(bǔ)網(wǎng)片固定等相關(guān)，但仍需進(jìn)一步實(shí)踐證實(shí)與改進(jìn)。

當(dāng)前，TEP術(shù)被臨床認(rèn)為是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的首選使用方案，主要是因?yàn)槠淇稍诟骨荤R直視下將腹膜前間隙游離，能有效避免血管損傷，同時(shí)，補(bǔ)片放置位置深，能有效減少術(shù)后神經(jīng)感覺(jué)異常及疝復(fù)發(fā)；此外，TEP術(shù)無(wú)需進(jìn)入腹腔，故對(duì)腹腔基本無(wú)影響[6]。TEP術(shù)中手術(shù)切口小，故患者術(shù)后疼痛輕，能早期下床活動(dòng)，使術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥減少，從而縮短患者住院時(shí)間；但由于TEP術(shù)需要全身麻醉，且補(bǔ)片特殊，故價(jià)格相對(duì)高昂。本研究中，A組的術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯短于B組，術(shù)后第1天、第3天、7天VAS評(píng)分明顯低于B組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，但住院費(fèi)用明顯高于B組，提示李金斯坦術(shù)與TEP術(shù)均為成人腹股溝疝的有效治療術(shù)式，但TEP術(shù)相對(duì)更為有效、安全，能減少患者痛苦，加速患者康復(fù)。

探究腹股溝疝的復(fù)發(fā)原因，可能與患者自身?xiàng)l件、生活習(xí)慣及職業(yè)特點(diǎn)有關(guān)系，體質(zhì)羸弱者一旦作息不規(guī)律，工作強(qiáng)度大可能造成復(fù)發(fā)；同時(shí)，與醫(yī)師操作及術(shù)后并發(fā)癥等情況也存在一定關(guān)聯(lián)，醫(yī)師操作技巧差，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不清，可出現(xiàn)失誤，并發(fā)癥減慢愈合速度與降低愈合質(zhì)量，導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)[7]。謝兵等研究結(jié)果顯示，TEP組腹股溝疝1年復(fù)發(fā)率較Lichtenstein組明顯降低，認(rèn)為與前者術(shù)中補(bǔ)片覆蓋完整肌恥骨孔有關(guān)[4]。本文中，與上述報(bào)道結(jié)果存在一定出入，兩組的隨訪復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，多認(rèn)為與病例入院標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)師操作水平、手術(shù)條件、隨訪時(shí)間等有一定關(guān)系。

綜上所述，Lichtenstein術(shù)與TEP術(shù)治療成人腹股溝疝均存在各自優(yōu)勢(shì)，其中前者價(jià)格相對(duì)低廉，后者患者痛苦更少，恢復(fù)更快，臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇術(shù)式，從而為患者提供最佳治療方案，改善患者的預(yù)后。