杜 焱，李前龍，陳喜德

(1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬臺心醫(yī)院，廣東 東莞 523128；2.廣東醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院外科教研室，廣東 東莞 523808)

隨著我國人口老齡化問題加劇，股骨近端和粗隆間骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)不斷增長的發(fā)展趨勢，對廣大患者的身體健康和生活質(zhì)量造成嚴重影響。在目前臨床上，手術(shù)是治療股骨近端和粗隆間骨折的首選方案，不同的手術(shù)固定方法治療效果不一，臨床上會盡可能選擇手術(shù)時間短、治療效果好、預(yù)后佳的固定技術(shù)[1-2]。本次研究以82例股骨近端和粗隆間骨折患者為研究對象，對比分析PFNA與鎖定鋼板的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究選取2015年1月～2017年6月于我院接受治療的82例股骨近端和粗隆間骨折患者為研究對象，分組原則為患者入院時間的先后，每組41例。A組：男23例，女18例；年齡42～78歲，平均(58.32±2.74)歲；致傷原因：車禍22例，高空墜落9例，跌倒傷10例。B組：男24例，女17例；年齡43～77歲，平均(58.11±2.63)歲；致傷原因：車禍21例，高空墜落9例，跌倒傷11例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的年齡、性別和致傷原因均無明顯差異，具有可比性。

納入標準[3]：①兩組患者入院后均接受CT或X線檢查，檢查結(jié)果符合股骨近端和粗隆間骨折的診斷標準；②患者無手術(shù)和麻醉禁忌證，年齡在80歲以內(nèi)，生命體征平穩(wěn)；③患者及家屬同意手術(shù)，對本次研究知情且同意，簽署手術(shù)同意書，我院倫理委員會批準通過。

排除標準[4]：①伴有凝血功能障礙，或有活動性出血創(chuàng)面；②合并惡性腫瘤，或合并其他骨折。

1.2研究方法：A組(PFNA)：給予腰-硬聯(lián)合麻醉，取患者仰臥位，在X線輔助下完成復(fù)位牽引。在股骨大轉(zhuǎn)子定點向近端延長6～8 cm做手術(shù)切口，切口皮膚組織，充分顯露大轉(zhuǎn)子。以大轉(zhuǎn)子頂點為進針點正位，以頂點和股骨頸前1/3交界處為進針點側(cè)位，置入導(dǎo)針后確認位置。使用開口器將股骨皮質(zhì)打開，使用空心鉆打開近端骨髓腔，完成擴髓，置入PFNA主釘。在瞄準器輔助下置入導(dǎo)針，側(cè)位提示導(dǎo)針位于股骨頸正中位置，在股骨頸處置入近端鎖定螺釘。經(jīng)C型臂X線機檢查復(fù)位滿意后，置入遠端鎖釘，主釘近端擰入尾帽，完成鎖定。

B組(鎖定鋼板)：硬膜外麻醉，取仰臥位，在股骨大粗隆下做20～24 cm的縱行手術(shù)切口，暴露股骨大粗隆和股骨上端前外側(cè)面。在C型臂X線機輔助下完成復(fù)位，在股骨大粗隆下1 cm處置入解剖型鎖定鋼板，根據(jù)股骨干前傾角度適當(dāng)調(diào)整鋼板位置。在X線引導(dǎo)下在股骨頸處置入3枚導(dǎo)針，鎖定螺釘引導(dǎo)置入處理，后置入股骨距鎖定螺釘，確認斷端對位和對線良好，沖洗傷口，負壓引流，縫合包扎。

1.3評價標準及觀察指標：①髖關(guān)節(jié)功能Harris評分標準[5]：包括疼痛、功能、畸形、活動度，以100分為滿分，優(yōu)良：得分在90分以上；較好：得分為80～89分；尚可：得分為70～79分；差：得分在70分以下。分別于術(shù)后3個月、術(shù)后6個月評價，采用評分的形式表示兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，分數(shù)越高，表示患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。②觀察指標：計量型指標：記錄并對比兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)輸血量、切口長度、術(shù)后愈合時間、住院時間；計數(shù)型資料：對兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計，主要包括螺釘松動、肺部感染、下肢靜脈血栓，計算并對比兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后3個月、術(shù)后6個月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分對比：分別于術(shù)后3個月、術(shù)后6個月評價患者的髖關(guān)節(jié)功能，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，A組與B組在髖關(guān)節(jié)Harris評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(shù)術(shù)后3個月術(shù)后6個月A組4182.31±3.2688.78±4.32B組4181.21±3.3887.47±4.69t值1.4991.315P值0.1370.192

2.2兩組患者的手術(shù)指標及術(shù)后相關(guān)指標比較：在手術(shù)時間、手術(shù)輸血量、切口長度、術(shù)后愈合時間、住院時間方面，A組患者均明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，明顯低于對照組的26.84%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

組別例數(shù)螺釘松動[例(%)]肺部感染[例(%)]下肢靜脈血栓[例(%)]并發(fā)癥發(fā)生(%)A組4101(2.44)1(2.44)4.88B組411(2.44)5(12.20)5(12.20)26.84χ2值7.405P值0.007

3 討論

股骨近端和股骨粗隆間是重力傳導(dǎo)區(qū)，即便是很小的外力刺激均會導(dǎo)致骨折，以往的保守治療時間長，容易引發(fā)并發(fā)癥，治療效果不理想。鎖定鋼板以髓外固定的形式連接骨折斷端，通過股骨外側(cè)皮質(zhì)鋼板傳導(dǎo)應(yīng)力，手術(shù)對線效果較好[6-8]。但鎖定鋼板會破壞外骨膜，容易出現(xiàn)內(nèi)固定后形成不良骨痂的情況，不利于骨折部位的愈合。

本組研究結(jié)果顯示，采用PFNA和鎖定鋼板治療的兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分無明顯差異，但PFNA組患者的手術(shù)時間更短、出血量更少、術(shù)后愈合更快、住院時間更短、并發(fā)癥更少，本結(jié)果與相關(guān)報道中的研究結(jié)果存在相似性[9-10]。PFNA主要是由主釘和螺旋刀片兩部分構(gòu)成，主釘與股骨內(nèi)髓的契合度相對較高，且遠端彈性強，可緩沖應(yīng)力的壓迫，是改良的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。在置入螺旋刀片的過程中可進行自由旋轉(zhuǎn)，以保障成角的穩(wěn)定性，該技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢體現(xiàn)在對患者身體產(chǎn)生的刺激性小，治療安全性高，預(yù)后佳。但需要注意的是，術(shù)前要對股骨髓腔進行準確測量，以選擇適宜的髓內(nèi)釘，降低感染發(fā)生率。

綜上所述，PFNA和鎖定鋼板均可改善股骨近端和粗隆間骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能，但與鎖定鋼板相比較，PFNA體現(xiàn)了微創(chuàng)、小損傷治療的優(yōu)勢和特點，因此，更值得在臨床治療上進一步應(yīng)用和推廣。