袁賢赟

(江西省于都縣人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江西 于都 342300)

股骨粗隆間骨折的老年患者是骨質(zhì)脆弱、身體虛弱的復(fù)合體，同時(shí)處理好這兩個(gè)問題的手術(shù)方法就是一種理想的治療方法[1]。閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折，是近年來發(fā)展起來的骨科微創(chuàng)技術(shù)，其創(chuàng)傷小、固定牢固、操作簡(jiǎn)單，能使患者獲得良好的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能[2]。但是手術(shù)后患者往往會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血，究其根本原因是隱性出血嚴(yán)重。該研究選取2015年5月～2017年6月采用PFNA微創(chuàng)治療的股骨粗隆間骨折患者78例，分析其圍手術(shù)期隱性失血的影響因素。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧我院自2015年5月～2017年6月采取PFNA微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折共78例，其中男34例，女44例；年齡51～95歲，平均(79.5±6.5)歲；平均體質(zhì)量(64.9±13.1)kg，平均身高(1.62±0.12)cm；按照Evans分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型18例，Ⅲ型24例，Ⅳ型19例，Ⅴ型9例。合并癥：高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病、腦中風(fēng)偏癱等。大部分患者X線顯示有不同程度的骨質(zhì)疏松征象。年齡<80歲者為非高齡組，年齡≥80歲者為高齡組；體重指數(shù)(BMI)≤30者為非肥胖組，BMI>30者為肥胖組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮股骨粗隆間骨折；②行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)；③有體質(zhì)量、身高記錄者；④術(shù)前及術(shù)后3 d內(nèi)有血常規(guī)檢查；⑤既往無血液系統(tǒng)疾病史。

1.2方法：選擇腰-硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后患者置于骨科牽引床上行閉合復(fù)位，調(diào)整骨折位置直至滿意。手術(shù)技術(shù)按照PFNA的標(biāo)準(zhǔn)操作方法：患者仰臥于骨科牽引床上，調(diào)整牽引方向或內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肢，恢復(fù)患肢長(zhǎng)度、頸干角及前傾，糾正旋轉(zhuǎn)畸形，在C臂X線機(jī)透視下監(jiān)測(cè)骨折復(fù)位，避免過度牽引及內(nèi)翻畸形；在大粗隆頂點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，插入髓腔導(dǎo)針，C型臂確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，近端擴(kuò)髓，選擇合適直徑的PFNA主釘插入，拔出髓腔導(dǎo)針，安裝準(zhǔn)器后插入套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)，經(jīng)其插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針位于股骨頭頸中央；擴(kuò)孔后打入加壓螺旋刀片，其尖部位于股骨頭下0.5～1 cm，利用瞄準(zhǔn)器在遠(yuǎn)端擰入靜態(tài)平行鎖釘，取下瞄準(zhǔn)器，擰入尾釘。記錄術(shù)中所有出血量，術(shù)后一般放置引流管時(shí)，同時(shí)記錄引流量。術(shù)后第2～3天復(fù)查血常規(guī)，常規(guī)行抗凝治療，對(duì)低血紅蛋白者需要進(jìn)行輸血治療；以術(shù)后第3天檢查紅細(xì)胞比積(Hct)及血紅蛋白(Hb)值為準(zhǔn)。顯性失血量=術(shù)中及術(shù)后引流量-術(shù)中沖洗量+術(shù)中紗布增加的凈重+術(shù)后紗布增加的凈重；隱性失血=實(shí)際失血總量-顯性失血量；實(shí)際失血總量=術(shù)前血容量×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)，術(shù)前血容量應(yīng)用Nadler等方法[3]計(jì)算：PBV=k1×h3+k2×W+k3(其中h為身高，單位為m，W為體重，單位為kg)。k為常數(shù)，男性k1=0.366 9，k2=0.03219，k3=0.604 1；女性k1=0.3561，k2=0.033 08，k3=0.183 3。輸血按一個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞等于200 ml的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)前Hb平均(100.5±23.5)g/L，術(shù)后第3天(88.2±21.2)g/L；術(shù)前Hct平均31.2±6.5，術(shù)后第3天25.8±4.5，降低了5.4，患者手術(shù)前后Hb、Hct差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。術(shù)中顯性失血平均(132.8±32.7)ml，按Gross方程計(jì)算，圍手術(shù)期失血量平均為(859.4±156.6)ml，隱性失血量平均為(726.6±125.8)ml，占總失血量的84.6%?？梢姽晒谴致￠g骨折行PFNA手術(shù)者隱性失血遠(yuǎn)大于顯性失血。年齡、有心腦疾病者、肥胖在圍手術(shù)期中隱性失血量方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而有無高血壓病及不同性別之間在圍手術(shù)期中隱性失血的量方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

時(shí)間例數(shù)Hb(g/L)Hct術(shù)前78100.5±23.531.2±6.5術(shù)后7888.2±21.225.8±4.5t值4.67.4P值<0.05<0.05

影響因素例數(shù)隱性失血量(ml)t值P值年齡<80歲35678.3±128.74.45<0.05≥80歲43770.4±132.4性別男34737.2±134.20.69>0.05女44720.3±124.5高血壓病有36728.3±128.30.14>0.05無42725.3±125.6心腦疾病有26782.3±136.73.08<0.05無52699.8±127.8體重指數(shù)(BMI,kg/m2)≤3051686.3±124.54.41<0.05>3027801.5±135.7

3 討論

PFNA作為治療股骨粗隆間骨折的新型髓內(nèi)固定方式，其切口小、固定牢固、操作簡(jiǎn)單，已被臨床醫(yī)生廣泛使用[4]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有些患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)腫脹，并有明顯的皮下瘀斑現(xiàn)象，同時(shí)有比較嚴(yán)重的貧血癥狀，大大增加了患者內(nèi)科疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，影響骨折治療效果。孫海波等的研究表明，PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折后患者的血紅蛋白水平下降，出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血現(xiàn)象[5]。而貧血不但會(huì)影響患者恢復(fù)水平，更會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，嚴(yán)重者可能威脅患者生命健康。通過數(shù)據(jù)分析，本組患者平均顯性失血(132.8±32.7)ml，而平均隱性失血(726.6±125.8)ml，占總失血量的84.6%，可見隱性失血的量遠(yuǎn)多于顯性失血的量。這極易被臨床醫(yī)師忽視，因此，術(shù)后應(yīng)連續(xù)復(fù)查血常規(guī)，密切觀察血常規(guī)中Hb量和Hct的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱性失血及失血水平，根據(jù)失血情況及時(shí)給予相應(yīng)治療，以減少隱性失血對(duì)患者的危害，有利于患者康復(fù)。

Foss等認(rèn)為隱性失血的影響因素主要有年齡、性別、肥胖、手術(shù)方式、手術(shù)間隔時(shí)間、血壓等[6]。本研究中骨折圍手術(shù)期失血情況顯示，高齡、肥胖、有心腦疾病者是影響圍手術(shù)期隱性失血的重要因素；而不同性別、有無高血壓病不是影響圍手術(shù)期失血的因素。筆者認(rèn)為高齡患者隱性失血較多的原因主要是高齡患者代償能力較低，此類多合并有心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，對(duì)缺血耐受性極差，機(jī)體大量失血后血容量減低，不能有效調(diào)節(jié)毛細(xì)血管床張力，組織間隙的體液不能及時(shí)進(jìn)入血管以補(bǔ)充循環(huán)血量，使得手術(shù)過程中顯性出血減少而術(shù)后隱性失血增多[7]。有心腦疾病者在PFNA中圍手術(shù)期隱性失血明顯增加，可能與心腦疾病會(huì)使患者代謝功能更為衰退、其血管多呈粥樣硬化、血管壁硬化變性、彈性差、收縮能力下降有關(guān)，導(dǎo)致血管壁自我愈合慢，引起出血增多。本組資料還顯示肥胖也是圍手術(shù)期失血增多的因素之一，這可能與過胖的體型造成手術(shù)切口加長(zhǎng)，周圍組織損傷加重有關(guān)。髖部骨折患者在圍手術(shù)期因使用低分子肝素等藥物，影響了凝血功能，也是導(dǎo)致隱性失血的增加的原因。

總之，雖然PFNA微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折具有操作簡(jiǎn)便、切口小、固定牢固、術(shù)中出血少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后多數(shù)病例存在嚴(yán)重的隱性失血。因此臨床醫(yī)師在使用PFNA微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折時(shí)，必須對(duì)其隱性失血的情況引起重視，密切觀注患者術(shù)后的Hb、Hct動(dòng)態(tài)變化，從而提高PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折的治療效果。