劉曙光，蔡啟亮，牛遠(yuǎn)杰，方平，湯洋，張傳祥

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma,RCC）是泌尿系統(tǒng)第三大最常見的癌癥，占所有實(shí)體腫瘤的2%～3%。在西方國家，發(fā)病率為6～12/10萬人[1]。男性發(fā)病率和女性發(fā)病率之比約為1.5∶1，發(fā)病高峰年齡為60～70歲[2]。腎癌具有向血管侵襲的傾向，主要累及腎靜脈、下腔靜脈甚至右心房，繼而形成瘤栓，瘤栓發(fā)生率占腎癌的5%～15%[3]。有學(xué)者認(rèn)為腎癌伴發(fā)瘤栓的腫瘤TNM分期、瘤栓長度、瘤栓是否浸潤腔靜脈壁與疾病預(yù)后有直接關(guān)系[4]。術(shù)前明確診斷患者是否伴發(fā)靜脈瘤栓，從而決定采取何種治療方式有著重要的臨床意義。目前，CT或MRI是確定腎靜脈或腔靜脈瘤栓最常用的影像學(xué)檢查方法[5]。但也有部分患者術(shù)前的影像學(xué)檢查并不能發(fā)現(xiàn)瘤栓，而術(shù)后病理診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)伴發(fā)腎靜脈和（或）下腔靜脈瘤栓。因此，本研究以此為切入點(diǎn)，探究腎癌伴發(fā)瘤栓的高危因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析自2012年1月-2016年12月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿病理科病理診斷為腎惡性腫瘤伴腎靜脈或腔靜脈瘤栓的112例患者。記錄患者的性別、年齡、高血壓史、吸煙史、腫瘤大小、病理類型、Fuhrman分級及血漿纖維蛋白原共8項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)。

1.2 病例篩選標(biāo)準(zhǔn) 通過下列4項(xiàng)要求篩選納入本研究的患者，共計(jì)112例患者符合要求：（1）2012年1月-2016年12月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院診斷為腎惡性腫瘤的患者；（2）行腎靜脈瘤栓取出術(shù)或下腔靜脈瘤栓取出術(shù)的患者；（3）術(shù)后病理診斷為腎靜脈內(nèi)可見瘤栓或下腔靜脈內(nèi)可見瘤栓的患者；（4）臨床信息完整的患者。

按照1：1匹配原則，采用病例對照研究的方法，在同期住院患者中隨機(jī)抽取112例患者作為對照組，抽取標(biāo)準(zhǔn)：（1）同期在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院診斷為腎惡性腫瘤的患者；（2）行根治性腎切除術(shù)或保留腎單位手術(shù)的患者；（3）術(shù)后病理診斷未見腎靜脈瘤栓或下腔靜脈瘤栓的患者；（4）臨床信息完整的患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 年齡和腫瘤大小采用t檢驗(yàn)分析單個(gè)因素與腎癌伴發(fā)瘤栓的發(fā)病關(guān)系。性別、吸煙史、高血壓史、病理類型、Fuhrman分級采用χ2檢驗(yàn)分析，血漿纖維蛋白原采用秩和檢驗(yàn)分析。采用Logistic回歸分析分析多個(gè)因素與腎癌伴發(fā)瘤栓的關(guān)系。通過以上統(tǒng)計(jì)方法共同分析腎癌伴發(fā)瘤栓的高危因素。將患者的臨床資料合成信息庫，采用SPSS20統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析（P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

2 結(jié)果

2.1 腎癌伴發(fā)瘤栓的單因素分析 連續(xù)變量如：年齡和腫瘤大小通過t檢驗(yàn)分析，結(jié)果提示：腫瘤大小與腎癌伴發(fā)瘤栓有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分類變量如：性別、吸煙史、高血壓史、病理類型和Fuhrman分級通過χ2檢驗(yàn)分析，結(jié)果提示：吸煙史、Fuhrman分級與腎癌伴發(fā)瘤栓有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高血壓、病理類型與腎癌伴發(fā)瘤栓無相關(guān)性，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。連續(xù)變量血漿纖維蛋白原雖然服從正態(tài)分布，但觀察組與對照組的方差不齊，故采用了秩和檢驗(yàn)，結(jié)果提示：血漿纖維蛋白原與腎癌伴發(fā)瘤栓有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 單因素分析腎癌伴發(fā)瘤栓的高危因素Tab 1 Univariate analysis of high risk factors for renal cell carcinoma associated with tumor thrombosis

2.2 腎癌伴發(fā)瘤栓的多因素分析 將以上各因素作為自變量，建立二元Logistic回歸模型，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。P＜0.05表示自變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由分析結(jié)果可知，吸煙史、血漿纖維蛋白原、腫瘤大小及Furhman分級這4個(gè)因素均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 多因素Logistic回歸分析腎癌伴發(fā)瘤栓的高危因素Tab 2 Multivariate logistic regression analysis of high risk factors for renal cell carcinoma associated with tumor thrombosis

3 討論

腎靜脈瘤栓或（和）下腔靜脈瘤栓是局部進(jìn)展性腎癌的表現(xiàn)之一，其治療方法需根據(jù)病變程度、患者的身體情況等因素選擇是否切除瘤栓，而靜脈瘤栓取出術(shù)也是目前治愈瘤栓的唯一方法[6]。而不伴有靜脈瘤栓的患者則僅根據(jù)腫瘤情況選擇合適術(shù)式即可，因此準(zhǔn)確的術(shù)前診斷對患者手術(shù)方案的選擇有著重要的臨床意義。

本次研究結(jié)果顯示，吸煙史是腎癌伴發(fā)瘤栓的危險(xiǎn)因素，有吸煙史的患者伴發(fā)瘤栓的風(fēng)險(xiǎn)是無吸煙史患者的 5.146倍（95%CI為 1.312～20.190），有研究表明，暴露于香煙煙霧是產(chǎn)生炎性因子和易損斑塊的一個(gè)關(guān)鍵因素，吸煙容易引起血管內(nèi)皮功能紊亂、斑塊形成、炎癥、細(xì)胞凋亡、凝血功能異常以及血栓的穩(wěn)定性，從而促進(jìn)瘤栓的形成[7]。因此應(yīng)高度警惕有吸煙史的腎癌患者，建議對有吸煙史的患者行MRI檢查，聯(lián)合CT提高靜脈瘤栓的檢出率。有研究表明，腎癌的惡性程度隨著原發(fā)腫瘤體積的增大而升高[8]。而且血漿纖維蛋白原升高是腎癌患者預(yù)后較差的重要指標(biāo)，而血漿纖維蛋白原與腫瘤類型無顯著相關(guān)性[9]。因此，根據(jù)我們的研究以及其他類似研究，我們建議對于腫瘤體積大于（7.3±2.6）cm、血漿纖維蛋白原高于（4.80±1.47）g/L的腎癌患者術(shù)前行MRI檢查。而Fuhrman分級主要用于術(shù)后組織學(xué)分級，在對患者術(shù)前伴發(fā)瘤栓的風(fēng)險(xiǎn)評估中意義不大。

綜上所述，在本研究的8個(gè)臨床指標(biāo)中，吸煙史、血漿纖維蛋白原、腫瘤大小、Fuhrman分級與腎癌伴發(fā)瘤栓有相關(guān)性，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，前三者都是腎癌伴發(fā)瘤栓的高危因素。因此，在臨床工作中，為了術(shù)前準(zhǔn)確地診斷腎癌是否伴發(fā)靜脈瘤栓，從而選擇合適的治療方案，我們認(rèn)為應(yīng)該對有吸煙史、血漿纖維蛋白原升高、腫瘤體積大的患者充分做好術(shù)前檢查，從而避免瘤栓的漏檢。