蘇江 董巍 朱靜 龍麗 龍武彬 陳棲棲

摘要 目的：探討25-羥維生素D[25（OH）D]在狼瘡性腎炎（LN）患者外周血的表達(dá)水平及臨床意義。方法：初診系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者，按有無(wú)LN分為兩組，收集SLE患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料。納入健康體檢者為對(duì)照組。測(cè)定3組血清25（OH）D水平，分析LN患者血清25（OH）D水平與臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果：LN患者和無(wú)LN的SLE患者25（OH）D水平均低于對(duì)照組fP<0.01）；LN患者血清25（OH）D水平分別與24 h尿蛋白定量呈負(fù)相關(guān)，與C3呈正相關(guān)，而與SLEDAI評(píng)分、抗dsDNA抗體、C4、ESR和CRP無(wú)相關(guān)性。結(jié)論：LN患者血清維生素D水平低于普通人群，低水平維生素D主要與SLE的腎損害有關(guān)，但并非LN發(fā)病的決定性因素，僅在一定程度上影響蛋白尿及補(bǔ)體C3水平。

關(guān)鍵詞 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；狼瘡性腎炎；維生素D；25-羥維生素D

近年來(lái)的研究結(jié)果提示，維生素D在非骨骼疾病中也起著一定的作用n，。SLE患者普遍存在維生素D缺乏，并且與疾病活動(dòng)和狼瘡性腎炎（LN）有關(guān)。但也有研究結(jié)果顯示，維生素D與疾病活動(dòng)及LN無(wú)確切相關(guān)性，目前國(guó)內(nèi)有關(guān)25（OH）D與LN關(guān)系的研究較少，且尚未得出一致性的結(jié)論。本研究以健康體檢人群及無(wú)LN的SLE患者為對(duì)照，探討25（OH）D在初診未經(jīng)治療的LN患者外周血的表達(dá)及其臨床意義。

資料與方法

初診SLE患者來(lái)自于四川省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)；②LN診斷標(biāo)準(zhǔn)：24 h尿蛋白定量> 0.5 g。按有無(wú)LN分為兩組，其中LN組41例（男2例），年齡16～65歲，平均（35.46±12.24）歲；無(wú)LN的SLE組44例（男3例），年齡13～64歲，平均（32.61±10.29）歲。正常對(duì)照組40例（男2例），均為本院健康體檢者（3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)維生素D類產(chǎn)品），年齡23～48歲，平均（33.88±6.03）歲。以上3組年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義fP>0.05）。

方法：①采集樣本及分離血清：無(wú)菌條件下采集患者和健康體檢者靜脈空腹血4 mL，室溫靜置2h，待其析出血清，離心5 min后吸取上層血清，分裝至Eppendorf管，-80℃冰箱保存?zhèn)溆谩＂谂R床及實(shí)驗(yàn)室資料收集：搜集臨床及實(shí)驗(yàn)室資料，并完成SLEDAI評(píng)分。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血細(xì)胞分析、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、ANA、抗dsDNA抗體、抗sm抗體、抗UIRNP抗體、抗SSA抗體、抗R052抗體、抗SSB抗體、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖體P蛋白抗體、ESR、CRP及24h尿蛋白定量等，均由本院檢驗(yàn)科完成，其中抗dsDNA抗體檢測(cè)分別采用間接免疫熒光法（IFA）和ELISA兩種方法。③血清25（OH）D檢測(cè)：采用ELISA檢測(cè)血清25（OH）D水平，試劑盒購(gòu)于德國(guó)Immundiagnostik公司，具體步驟嚴(yán)格按說(shuō)明書進(jìn)行。維生素D水平分為缺乏[25（OH）D<20 ng/mL]、不足[20≤25（OH）D<30 ng/mL]、正常[30≤25（OH）D<100 ng/mL][15]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0分析，正態(tài)分布資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-W1utney U檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Pearson檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)；所有統(tǒng)計(jì)均采用統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

LN患者、無(wú)LN的SLE患者與對(duì)照組25（OH）D水平的比較：LN患者血清25（OH）D為4.16～45.08ng/mL， 平均（19.18±9.41）ng/mL，維生素D缺乏患者19例（46.3%）；無(wú)LN的SLE患者血清25（OH）D為5.92～53.64ng/mL， 平均（22.15±11.07）ng/mL，維生素D缺乏患者20例（45.5%）；對(duì)照組血清25（OH）D為12.98～70.86ng/mL，平均（33.93±14.07）ng/mL，維生素D缺乏者6例（15.O%）。LN患者和無(wú)LN的SLE患者25（OH）D水平均低于對(duì)照組（P均<0.01），LN患者和無(wú)LN的SLE患者25（OH）D水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；LN患者和無(wú)LN的SLE患者維生素D缺乏者百分率相當(dāng)（P>0.05），且均高于對(duì)照組（P均<0.01），見表l。

LN患者和無(wú)LN的SLE患者臨床、實(shí)驗(yàn)室資料比較：LN患者SLEDAI評(píng)分6～28分，平均（15.02±4.89）分；無(wú)LN的SLE患者SLEDAI評(píng)分4～22分，平均（10.66±4.72）分，兩組均數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；LN患者共有34例患者采用IFA法檢測(cè)到抗dsDNA抗體，陽(yáng)性率82.9%；而無(wú)LN的SLE患者僅24例檢測(cè)到抗dsDNA抗體（IFA），陽(yáng)性率54.5%，卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組百分率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；LN患者采用ELISA檢測(cè)到的抗dsDNA抗體定量1.70～666.25 IU/mL，平均（151.45±130.41）IU/mL；無(wú)LN的SLE患者采用ELISA法檢測(cè)到的抗dsDNA抗體定量1.20～353.50IU/mL，平均（114.74土99.05）IU/mL，兩組均數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者其他臨床（皮疹、光過(guò)敏、脫發(fā)、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、肌痛/肌炎、漿膜炎、神經(jīng)損害、發(fā)熱及血液系統(tǒng)損害）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)泡括補(bǔ)體C3、C4、抗sm抗體、抗UIRNP抗體、抗SSA抗體、抗R052抗體、抗SSB抗體、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體、抗核糖體P蛋白抗體、ESR及CRP）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

LN患者血清25（OH）D水平與臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性：LN患者血清25（OH）D水平分與24 h尿蛋白定量呈負(fù)相關(guān)（r=-0.391，P=O.Oll），與C3呈正相關(guān)（r=0.401，P=0.009），而與SLEDAI評(píng)分、抗dsDNA抗體、C4、ESR和CRP無(wú)相關(guān)性fP均>0.05）。無(wú)LN的SLE患者血清25（OH）D水平與SLEDAI評(píng)分、抗dsDNA抗體、C3、C4、ESR和CRP均無(wú)相關(guān)性（均P>0.05）。按是否存在維生素D缺乏，分別將LN組及無(wú)LN的SLE患者進(jìn)行亞組分析，卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各亞組在皮疹、光過(guò)敏、脫發(fā)、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、肌痛/肌炎、漿膜炎、神經(jīng)損害、發(fā)熱及血液系統(tǒng)損害等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P> 0.05），提示維生素D缺乏與上述臨床表現(xiàn)無(wú)相關(guān)性，見表3。

討論

LN是風(fēng)濕免疫科和腎臟科醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)，探尋與LN發(fā)病及病情活動(dòng)有關(guān)的機(jī)制，有助于我們尋找更有效的治療手段，從而更大限度地改善患者預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是LN患者還是無(wú)LN的SLE患者，血清25（OH）D均顯著低于普通人群，兩組SLE患者均有接近半數(shù)者處于維生素D缺乏[25（OH）D< 20υng/mL狀態(tài)，而健康對(duì)照者維生素D缺乏者不足1/5，與Mok CC等的研究結(jié)果相似。目前認(rèn)為維生素D具有免疫調(diào)節(jié)作用，主要包括抑制Thl細(xì)胞的促炎活性，阻止樹突狀細(xì)胞分化，干擾活化B細(xì)胞的增殖及增加調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的表達(dá)，保持免疫應(yīng)答和維持自我耐受；調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌。如果維生素D水平過(guò)低，則可能促發(fā)與SLE發(fā)病有關(guān)的免疫機(jī)制，如免疫耐受被打破、輔助性T細(xì)胞活性過(guò)強(qiáng)/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞活性減弱、B細(xì)胞抑制缺失、細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡。因此，低水平的維生素D被認(rèn)為是SLE發(fā)病的重要因素之一。在本研究中，無(wú)論是否合并LN，初診SLE患者血清維生素D普遍低于普通人群，為上述假說(shuō)進(jìn)一步提供了客觀證據(jù)。LN患者血清25（OH）D水平與24h尿蛋白定量呈負(fù)相關(guān)，即血清25（OH）D水平越低，LN患者每天丟失的尿蛋白越多；并且LN患者血清25（OH）D平均水平低于無(wú)LN的SLE患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（可能與樣本量較小有關(guān)），上述結(jié)果提示，低水平的維生素D與LN及尿蛋白丟失程度有關(guān)。然而，LN患者和無(wú)LN的SLE患者比較，維生素D缺乏百分率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示維生素D缺乏并非SLE患者發(fā)生腎臟病變的決定性因素。有關(guān)維生素D與LN關(guān)系的研究，從最初的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)開始，Lemire JM等發(fā)現(xiàn)維生素D能在一定程度上減少狼瘡小鼠的尿蛋白/尿肌酐比值。Kamen DL等率先報(bào)道低水平的維生素D與SLE的腎臟病變有關(guān)，此后Robinson AB等在青少年SLE的研究中發(fā)現(xiàn)，血清25（OH）D與尿蛋白/尿肌酐比值呈負(fù)相關(guān)，并且有蛋白尿的SLE患者維生素D水平更低。此外，Petri M等發(fā)現(xiàn)，給予維生素D缺乏的SLE患者補(bǔ)充維生素D可以改善尿蛋白/尿肌酐比值。盡管上述結(jié)果及國(guó)內(nèi)的部分研究均提示血清25（OH）D水平與蛋白尿有關(guān)，但仍然存在爭(zhēng)議。DeSouza VA等及國(guó)內(nèi)黃志芳等的研究結(jié)果就沒有發(fā)現(xiàn)上述相關(guān)性，可能與下列原因有關(guān)，即地區(qū)及人種差異，納入的患者非初診患者并且已經(jīng)接受治療干預(yù)影響了最終的結(jié)果。然而，無(wú)論LN患者還是無(wú)LN的SLE患者，血清25（OH）D水平與SLEDAI評(píng)分均無(wú)相關(guān)性，有關(guān)二者相關(guān)性研究的報(bào)道也不盡一致。盡管如此，本研究發(fā)現(xiàn)LN患者血清25（OH）D與補(bǔ)體C3存在相關(guān)性，即血清25（OH）D水平越低，補(bǔ)體C3水平越低，在無(wú)LN的SLE患者中，沒有發(fā)現(xiàn)此二者的相關(guān)性，并且如前所述，本研究結(jié)果支持維生素D與蛋白尿有關(guān)，與其他臨床表現(xiàn)無(wú)相關(guān)性，提示維生素D在SLE的發(fā)病機(jī)制中可能主要與腎損害有關(guān)，血清維生素D水平可用以評(píng)價(jià)LN患者的疾病活動(dòng)性。

低水平的維生素D參與SLE的發(fā)病主要與腎損害有關(guān)，但并非LN發(fā)病的決定性因素，僅在一定程度上影響蛋白尿及補(bǔ)體水平，可作為評(píng)價(jià)初診LN患者病情活動(dòng)性的指標(biāo)之一。由于橫斷面的設(shè)計(jì)，缺乏LN患者的隨訪資料，并且受到樣本量的限制，本研究存在一定的不足。維生素D影響LN患者蛋白尿的確切機(jī)制、維生素D作為評(píng)價(jià)LN活動(dòng)性指標(biāo)的可靠性，以及補(bǔ)充維生素D是否可以通過(guò)降低LN患者蛋白尿水平改善腎臟病變進(jìn)展，還需要進(jìn)一步研究來(lái)闡明。