何春華

摘要 目的：觀察中醫(yī)體質(zhì)辨證治療糖皮質(zhì)激素依賴性亞急性甲狀腺炎的臨床效果。方法：將患者36例按體質(zhì)辨證分為4種病理體質(zhì)類型，進(jìn)行3個(gè)月中醫(yī)治療。結(jié)果：臨床治愈36例。結(jié)論：運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)辨證分型治療可以逐漸糾正機(jī)體的虛損，增強(qiáng)機(jī)體的正氣，達(dá)到扶正祛邪的目的，從而能長久治愈糖皮質(zhì)激素依賴性亞急性甲狀腺炎。

關(guān)鍵詞 糖皮質(zhì)激素依賴性亞急性甲狀腺炎；中醫(yī)體質(zhì)辨證治療；療效

亞急性甲狀腺炎又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種自限性甲狀腺炎癥性疾病，臨床常見，多見于20～50歲成年人，女性3～4倍于男性。其病因一般與病毒感染有關(guān)，發(fā)病前1～3周有上呼吸道感染，發(fā)病時(shí)癥見頸前甲狀腺部位疼痛和壓痛，可放射至下頜、耳部或枕骨部，伴有惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛、咽痛、咳嗽、乏力等癥狀[1]。臨床治療上西醫(yī)主要使用非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素來抑制炎性反應(yīng)及止痛對癥治療。治療中經(jīng)常出現(xiàn)停用及減量糖皮質(zhì)激素后甲狀腺疼痛復(fù)發(fā)的患者?；颊叻磸?fù)使用糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素不能正常減量停用，病癥不能痊愈，形成糖皮質(zhì)激素依賴。長期使用糖皮質(zhì)激素后容易引發(fā)各種并發(fā)癥，如骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍、腎上腺皮質(zhì)功能抑制、免疫力減低等。針對這種臨床現(xiàn)象，2012-2016年以中醫(yī)體質(zhì)辨證為主導(dǎo)治療糖皮質(zhì)激素依賴性亞急性甲狀腺炎36例，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

收治患者36例，男6例，女30例。年齡18～56歲，平均40.6歲；病程2～18個(gè)月。所有病例均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有頸前甲狀腺部位疼痛和壓痛，既往資料支持診斷為亞急性甲狀腺炎；②有反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松片或甲潑尼龍片）治療史；③停用糖皮質(zhì)激素3個(gè)月內(nèi)或減量糖皮質(zhì)激素后甲狀腺部位疼痛復(fù)發(fā)；④血沉、CRP升高異常；⑤甲狀腺功能異常（破壞性甲狀腺功能亢進(jìn)）或正常；⑥甲狀腺吸碘率實(shí)驗(yàn)提示甲狀腺吸碘率低于正常值；⑦甲狀腺彩超提示存在甲狀腺增大，炎癥區(qū)域甲狀腺呈現(xiàn)片狀低回聲的改變。

治療方法：就診時(shí)若正在服用糖皮質(zhì)激素但減量后癥狀加重者，及已經(jīng)停止服用糖皮質(zhì)激素，但病情反復(fù)未愈或復(fù)發(fā)，有≥38℃發(fā)熱及甲狀腺腫痛明顯者，服用潑尼松片30mg/d（早7：00空腹），每周減5 mg；泮托拉唑腸溶膠囊40mg/次，1次/d，早7：00空腹服用；碳酸鈣D3片600mg肷，1次/d，睡前口服。若已經(jīng)停止服用糖皮質(zhì)激素，頸前甲狀腺疼痛反復(fù)未愈或復(fù)發(fā)，但無發(fā)熱或只有低熱者，不再予以服用糖皮質(zhì)激素。按體質(zhì)辨證將患者分為4種病理體質(zhì)進(jìn)行中醫(yī)治療。①氣虛型：平素容易疲乏少力、自汗、氣短懶言，容易感冒，頸前甲狀腺部疼痛或壓痛，舌淡紅或淡，苔薄白或薄黃膩，脈細(xì)弱。中醫(yī)以益氣固表，解毒止痛為治則；處方以玉屏風(fēng)散合桂枝湯及五味消毒飲加減，疼痛明顯者加蜂房、土鱉蟲、莪術(shù)。②陽虛型：平素畏寒怕冷，四肢欠溫，疲乏少力，精神不振，面色少華，頸前甲狀腺部疼痛或壓痛，舌淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉弱或細(xì)弱。中醫(yī)以溫陽益氣，解毒化瘀止痛為治則；處方以附子桂枝湯加連翹、重樓、蒲公英、路路通、蜂房、土鱉蟲、莪術(shù)治療。③陰虛型：平素形體偏瘦，經(jīng)?？谠镅矢桑帜_心熱，頸前甲狀腺部疼痛或壓痛，舌紅或淡紅，苔薄或少苔、無苔，脈細(xì)弦或細(xì)滑。中醫(yī)以養(yǎng)陰清虛熱，解毒止痛為治則；處方以六味地黃丸合芍藥甘草湯加銀花、連翹、重樓、路路通、皂角刺、蜂房、土鱉蟲等治療。④脾虛痰濕型：平素形體肥胖，容易倦怠困重，咯痰口黏不爽，頸前甲狀腺部疼痛或壓痛，舌淡或淡紅，苔白膩或黃膩，脈滑或沉滑。中醫(yī)以健脾化痰，解毒止痛為治則；處方以四君子湯合溫膽湯加銀花、連翹、重樓、絲瓜絡(luò)、皂角刺、蜂房、路路通治療。中醫(yī)療程為3個(gè)月，治療期間禁止飲酒、吸煙，忌食生冷之品，避免勞累。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：癥狀及體征消失，血清FT3、FT4、TSH正常，血沉及CRP恢復(fù)正常。糖皮質(zhì)激素正常減量并停止服用，1年內(nèi)未再復(fù)發(fā)頸前甲狀腺疼痛。②好轉(zhuǎn)：癥狀及體征明顯緩解，甲狀腺部疼痛和壓痛減輕，血清FT3、FT4、TSH及血沉有所改善，糖皮質(zhì)激素正常減量并停止服用，1年內(nèi)再復(fù)發(fā)頸前甲狀腺疼痛。③無效：癥狀及體征未見好轉(zhuǎn)，甲狀腺部疼痛和壓痛無減輕，血清FT3、FT4仍增高或波動性增高，TSH仍降低，血沉仍增高。

結(jié) 果

氣虛型10例，陽虛型18例，陰虛型3例，脾虛痰濕型5例；臨床治愈36例，并發(fā)有永久性甲狀腺機(jī)能減退6例，未見任何不良反應(yīng)。

典型病例

患者，女，52歲，玉溪市華寧縣華溪鎮(zhèn)農(nóng)民。2014年3月初因受寒后出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，咽痛咳嗽，頸前甲狀腺腫痛及觸壓痛明顯，在當(dāng)?shù)匕瓷虾粑栏腥臼褂每股丶翱共《镜榷喾N藥物治療后頸前甲狀腺部疼痛無好轉(zhuǎn)，0.5個(gè)月后就診于玉溪市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科。經(jīng)檢查后確診為亞急性甲狀腺炎，并予以潑尼松片10mg/次，3次/d（3餐后口服），每周減量5 mg；板藍(lán)根片4片/次，3次/d，口服治療。頸前甲狀腺部腫痛及發(fā)熱消失。1.5個(gè)月后停止服用潑尼松片，停藥后10d又再次發(fā)作，頸前甲狀腺部疼痛，伴有發(fā)熱及全身多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛，再次就診玉溪市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科。再次予以服用潑尼松片10mg/次，3次/d（3餐后口服），每周減量5mg。治療有效，疼痛及發(fā)熱消除，潑尼松減量至10mg/d時(shí)再次出現(xiàn)發(fā)熱、頸前甲狀腺部疼痛及全身多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛。就診后又再次加量潑尼松片至10mg/次，2次/d，每2周減量5mg，治療有效，疼痛及發(fā)熱消除。至2015年3月患者每次減潑尼松片至10mg/d時(shí)總見頸前甲狀腺部疼痛及發(fā)熱，每次都需要增量才能緩解癥狀，同時(shí)伴有明顯腰背疼痛，畏寒肢冷，疲乏少力等不適，患者自覺痛苦難忍，于2015年4月就診我科門診尋求中醫(yī)治療。就診時(shí)癥見頸前右側(cè)甲狀腺部疼痛，觸壓痛明顯，有間斷發(fā)熱（37.5～38.20C），畏寒肢冷，疲乏少力，腰背酸痛，納食差，大便稀溏，面色咣白無華，舌淡胖，苔白黃膩、津多，舌下脈絡(luò)瘀紫明顯，脈沉弱，尺脈無根。目前服用潑尼松片10 mg/d。既往有反復(fù)感冒病史，絕經(jīng)3年。查體見T37.4℃，P84次/分，BP100/60mmHg，頸前甲狀腺無腫大，右側(cè)甲狀腺觸壓痛明顯，咽峽色暗紅，雙側(cè)扁桃體無腫大及異常分泌物，咽后壁布滿淋巴濾泡，其余體征無異常。血常規(guī)結(jié)果為WBC10.6×109/L， N8.6×l09/L， ESR62mm/h，CRP24mg/L；甲狀腺功能提示有輕度甲亢；甲狀腺彩超示雙側(cè)甲狀腺腫大，血供豐富，右側(cè)甲狀腺片狀低回聲區(qū)；甲狀腺吸碘率實(shí)驗(yàn)示24h甲狀腺吸碘率低于正常；骨密度測定為重度骨質(zhì)疏松。西醫(yī)診斷：①亞急性甲狀腺炎并糖皮質(zhì)激素依賴。②重度骨質(zhì)疏松。中醫(yī)診斷為癭痛（陽氣不足，毒瘀壅滯）。

治療方案：①潑尼松片30mg/d，早7：00空腹服，每周減量5mg；泮托拉唑腸溶膠囊40mg/次，1次/d，早7：00空腹服用；碳酸鈣D3片600mg/次，1次/d；骨化三醇軟膠丸0.25υg/次，1次/d，晚睡前口服。②中醫(yī)予以溫陽益氣，解毒化瘀止痛為治則；處方以附子桂枝湯加味：附片50g，桂枝18g，白芍12g，生姜30g，大棗30g，炙甘草12g，生黃芪30g，炒蒼術(shù)10g，生白術(shù)15g，茯苓15g，連翹30g，重樓12g，射干l2g，路路通15g，莪術(shù)15g。7劑，配方顆粒，每劑配3袋，開水沖服200mL/袋，l袋肷，3次/d，忌食生冷之品。以此方為基礎(chǔ)，隨癥稍作加減服用3個(gè)月，患者6周后順利停服潑尼松片，臨床癥狀全部消除，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)；咽峽淡紅，咽喉壁濾泡少許；0.5年后復(fù)查甲狀腺功能出現(xiàn)甲減，開始予以左甲狀腺素鈉片50υg/d替代治療，目前仍行替代治療，頸前甲狀腺部疼痛未再復(fù)發(fā)。

討論

亞急性甲狀腺炎發(fā)生與病毒感染有關(guān)，臨床上經(jīng)常被誤診為上呼吸道感染進(jìn)行治療。該病屬中醫(yī)“癭痛”范疇，在中醫(yī)學(xué)中，癭痛屬于外感疾病，中醫(yī)認(rèn)識及治療外感疾病殊勝，認(rèn)為外感疾病的發(fā)生是機(jī)體“正氣”與外來“邪氣”的交爭過程?！端貑枴ぴu熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！薄端貑栠z篇·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”就說明機(jī)體的“正氣”是抗御一切外邪的根本。中醫(yī)治療外感疾病的要旨是更好地激發(fā)、固護(hù)機(jī)體的“正氣”，從而來抗擊外邪，治愈疾病。臨床工作中，筆者觀察到使用糖皮質(zhì)激素治療亞急性甲狀腺炎后，對糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生依賴性且病情反復(fù)難愈的患者皆屬體質(zhì)虛弱者，這些患者自身機(jī)體正氣不足，故而容易被外邪侵犯，導(dǎo)致疾病發(fā)生，外邪及糖皮質(zhì)激素藥物進(jìn)一步損傷機(jī)體正氣，從而正氣不能有效抗擊外邪，病癥反復(fù)難愈。運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)辨證分型治療可以從根本上逐漸糾正機(jī)體的虛損，增強(qiáng)機(jī)體的正氣.達(dá)到扶正祛邪的目的，從而能長久治愈該病。

參考文獻(xiàn)

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：750.