肖玉鳳 袁媛 張淑萍 左立平 劉淑芬 王鳳芹

摘要 目的：探討炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35）聯(lián)合五加生化膠囊用于藥物不全流產(chǎn)的療效觀察。方法：收治藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道出血2～3周的患者120例，隨機(jī)平分兩組。觀察組采用炔雌醇環(huán)丙孕酮片聯(lián)合五加生化膠囊保守治療，對(duì)照組采用五加生化膠囊活血化瘀治療，比較兩組療效。結(jié)果：觀察組完全止血率96.7%，顯著高于對(duì)照組的55.5%；觀察組完全流產(chǎn)93.3%，顯著高于對(duì)照組的53.3%；觀察組治療后陰道流血量顯著少于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35）治療藥物流產(chǎn)不全宮內(nèi)殘留完全止血率及完全流產(chǎn)率高、陰道流血量少，并可調(diào)節(jié)月經(jīng)情況，促進(jìn)子宮恢復(fù)。

關(guān)鍵詞 炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35）；五加生化膠囊；不全流產(chǎn)；宮內(nèi)殘留

一些早孕婦女首選藥物流產(chǎn)作為終止妊娠的方法，是因?yàn)槠浞乔秩胄?、痛苦小等?yōu)點(diǎn)[1]。有研究表明，藥物流產(chǎn)常見并發(fā)癥是藥物終止妊娠不全后宮內(nèi)殘留，影響約5%的藥物流產(chǎn)術(shù)安全性的重要因素是陰道長(zhǎng)時(shí)間流血、發(fā)生流產(chǎn)不完全[2]，可導(dǎo)致許多不良后果，例如感染、陰道出血、子宮內(nèi)膜炎、子宮收縮功能下降及繼發(fā)性不孕等[3]。由于蛻膜或絨毛殘留影響子宮內(nèi)膜的重建和修復(fù)是藥物流產(chǎn)后陰道流血時(shí)間長(zhǎng)的主要原因，這已被病理組織研究所證明[4]，在短效口服避孕藥的作用下多數(shù)能隨陰道出血排出少許殘留的蛻膜組織，并且研究表明，盡可能避免清官術(shù)帶來(lái)的痛苦和并發(fā)癥，在出血不多的情況下，可隨訪觀察[5]。作為避孕藥物的炔雌醇環(huán)丙孕酮片本質(zhì)是一種低劑量雌激素復(fù)合劑，可發(fā)揮快速止血和調(diào)經(jīng)的功效，兼具內(nèi)膜萎縮和內(nèi)膜生長(zhǎng)兩種止血作用?？纱偈箽埩舻耐懩ぜ吧倭拷q毛排出的五加生化膠囊能使子宮內(nèi)膜盡快修復(fù)，從而達(dá)到止血目的，其成分有刺五加浸膏、桃仁、川芎、干姜、當(dāng)歸、甘草，可益氣養(yǎng)血，活血化瘀，軟堅(jiān)化積、生新[6]。該藥物作為藥物流產(chǎn)后輔助治療藥，為純中藥制劑，服用方便、效果滿意，可以防止出血過(guò)多、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。本研究收治藥物流產(chǎn)不全后宮內(nèi)殘留的患者120例，予以炔雌醇環(huán)丙孕酮片聯(lián)合五加生化膠囊治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年5月-2017年1月收治持續(xù)陰道出血2～3周藥物流產(chǎn)后患者120例。入選標(biāo)準(zhǔn)：在經(jīng)米非司酮和米索前列醇流產(chǎn)后肉眼或超聲提示絨毛組織排出，但仍見陰道不規(guī)則出血因絨毛和蛻膜殘留、子宮內(nèi)膜修復(fù)延遲及子宮內(nèi)膜炎，并持續(xù)14～21d，超聲檢查等確診為藥物流產(chǎn)不全宮內(nèi)殘留者；超聲檢查殘留物<2cm者；尿HCG弱陽(yáng)性或陰性者。將所有患者隨機(jī)分為兩組，觀察組60例，年齡18～40歲，平均（30.6±4.2）歲；停經(jīng)37～49 d，平均（42.2±3.6）d；平均孕次（1.7±0.5）次；平均產(chǎn)次（1.1±0.5）次。對(duì)照組60例，年齡18～39歲，平均（30.3±4.3）歲；停經(jīng)36～48 d，平均（42.7±2.9）d；平均孕次（1.6±0.6）次；平均產(chǎn)次（1.2±0.5）次。兩組停經(jīng)時(shí)間、年齡、平均孕次及平均產(chǎn)次等差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

方法：觀察組采用五加生化膠囊聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療。口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片2片/d，在確診后，連續(xù)服用10d；10d后口服五加生化膠囊2.4g/次，2次/d，連續(xù)服用10d，來(lái)月經(jīng)繼續(xù)服用。對(duì)照組五加生化膠囊2.4g肷，2次/d，連續(xù)服用10d。

觀察指標(biāo)：觀察并比較兩組治療后的完全流產(chǎn)率、完全止血率、陰道流血量、超聲復(fù)查子宮內(nèi)膜恢復(fù)情況。

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：治療前后由專人采用超聲經(jīng)陰道檢測(cè)子宮內(nèi)膜情況。月經(jīng)來(lái)潮情況分析為藥物流產(chǎn)后首次月經(jīng)量比較并記錄。流產(chǎn)分析評(píng)估：①完全流產(chǎn)：無(wú)需清官，妊娠物完整自行排出，出血量少于月經(jīng)量；②不全流產(chǎn)：需行清官術(shù)，出血量多于月經(jīng)量或出血持續(xù)不止，妊娠物雖部分排出或已排出，超聲顯示官腔內(nèi)有殘留物。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（X±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組完全止血率比較：觀察組完全停止陰道出血58例，在服藥10d后，完全止血率96.7%（58/60）；對(duì)照組完全停止陰道出血33例，完全止血率55.5%（33/60）。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

兩組流產(chǎn)效果比較：兩組流產(chǎn)效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表l。

兩組陰道出血量比較：兩組陰道出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

兩組彩超復(fù)查子宮內(nèi)膜情況比較：月經(jīng)干凈3d后復(fù)查，如血未凈，觀察組服完達(dá)英或?qū)φ战M服完五加生化膠囊10 d后復(fù)查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

討論

藥物流產(chǎn)胚胎排除率>90%，具有安全、方便及高效的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上運(yùn)用廣泛[7]。部分胚胎殘留、出血時(shí)間長(zhǎng)以及出血量大都是藥物流產(chǎn)存在的缺點(diǎn)和弊端。造成宮內(nèi)殘留、無(wú)法順利排除和剝離胎囊是由于子宮頸或子宮內(nèi)膜有炎性粘連蛻膜絨毛，影響子宮收縮功能。米非司酮聯(lián)合米索前列醇可誘發(fā)子宮舒張、收縮。在正常情況下，服藥后1～5d內(nèi)可排出孕囊，超聲檢查呈低回聲。當(dāng)殘留物多而殘留時(shí)間短時(shí)，超聲多呈現(xiàn)增強(qiáng)回聲并不規(guī)則；殘留時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，容易導(dǎo)致殘留物壞死變性，應(yīng)采取有效的治療措施。在確診為藥物流產(chǎn)不全宮內(nèi)殘留時(shí)，避免造成不良后果，例如盆腔炎、月經(jīng)紊亂、貧血等。炔雌醇環(huán)丙孕酮片每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg，炔雌醇0.035mg，是一種新型口服避孕藥，減少藥物流產(chǎn)后出血的機(jī)理在于炔雌醇補(bǔ)充了雌激素的不足，可幫助恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)及卵巢功能，迅速修復(fù)子宮內(nèi)膜，增強(qiáng)子宮平滑肌收縮及子宮平滑肌對(duì)催產(chǎn)素的敏感性，從而使軟化已機(jī)化的殘留組織易與子宮壁剝離，間接使陰道出血量減少[8]。子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)分泌期內(nèi)膜萎縮，當(dāng)?shù)玫酵庠葱栽屑に氐难a(bǔ)充時(shí)排除胎膜變化。此外，子宮內(nèi)膜內(nèi)分泌環(huán)境還可因雌激素改變，從而解決殘留問(wèn)題，降低雌激素的粘連作用。孕激素可抑制宮頸細(xì)胞分泌，抑制細(xì)菌上行，減少黏液，阻止逆行感染。孕激素還具有修復(fù)止血的作用、間接抑制纖溶及保護(hù)子宮內(nèi)膜血管穩(wěn)定的作用、減少陰道出血的作用。低劑量雌激素炔雌環(huán)丙孕酮可有效減少宮頸粘連，具有減少動(dòng)脈栓塞的作用。五加生化膠囊具有祛瘀生新、溫經(jīng)止血、增強(qiáng)子宮收縮能力等作用[9]，其中甘草具有解毒樣作用，含三萜皂苷黃酮；桃仁活血化瘀；當(dāng)歸內(nèi)具有子宮收縮雙向調(diào)節(jié)及生血、營(yíng)養(yǎng)作用，因其含氨基酸、多糖、多種微量元素和磷脂；內(nèi)含多種糖苷的刺五加具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛、活血祛瘀作用；含生物堿、揮發(fā)油等的川芎具有活血行氣、祛風(fēng)止痛之功效；干姜有溫中散寒、回陽(yáng)之功效，主治陽(yáng)氣虛脫、虛寒泄瀉。諸藥合用，促使殘留的蛻膜及少量絨毛排出，使子宮內(nèi)膜盡快修復(fù)，益氣養(yǎng)血、軟堅(jiān)化積、活血化瘀、生新，從而達(dá)到止血目的。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組完全止血率96.7%（58/60），顯著高于對(duì)照組的55.5%（33/60）；觀察組完全流產(chǎn)56例（93.3%），顯著高于對(duì)照組完全流產(chǎn)的32例（53.3%）；觀察組治療后陰道流血量顯著少于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療藥物流產(chǎn)不全宮內(nèi)殘留陰道流血量少的炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35），完全止血率及完全流產(chǎn)率高，并可調(diào)節(jié)月經(jīng)，促進(jìn)子宮恢復(fù)。環(huán)丙孕酮聯(lián)合五加生化膠囊流較單純應(yīng)用五加生化膠囊治療比較，流產(chǎn)效果有顯著差異，效果確切。提示可發(fā)揮快速止血功效的炔雌醇環(huán)丙孕酮片具有內(nèi)膜萎縮和內(nèi)膜生長(zhǎng)雙重止血作用。停服避孕藥后，由于雌孕激素的撤退發(fā)生撤退性出血，增厚的內(nèi)膜和殘留組織一起脫落排出體外，妊娠殘留物排出時(shí)間加速，陰道出血時(shí)間減少，機(jī)制是內(nèi)膜下的血管痙攣，導(dǎo)致內(nèi)膜缺血、變性及壞死，增厚的內(nèi)膜脫落。提示雌孕激素制劑炔雌醇環(huán)丙孕酮片可避免月經(jīng)紊亂對(duì)患者造成的二次傷害，具有調(diào)節(jié)月經(jīng)周期的作用[10]。

綜上所述，將達(dá)英-35、五家生化膠囊聯(lián)合應(yīng)用，共同發(fā)揮去腐生新、排出宮內(nèi)殘留組織、修復(fù)子宮的作用，大大降低藥物流產(chǎn)術(shù)后二次清官率及感染率，容易被多數(shù)患者接受，值得臨床推廣。

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