魯利斌，周 芃2，完顏振杰，梁桂紅

(1.鄭州市緊急醫(yī)療救援中心，河南 鄭州 450000；2.鄭州第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為治療冠心病的主要手段之一。冠心病患者PCI術(shù)后通常需要采取藥物干預(yù)措施，以降低支架內(nèi)亞急性血栓形成或支架內(nèi)再狹窄發(fā)生，而伴發(fā)胸悶、胸痛等癥狀仍是PCI術(shù)后再次就診的最主要原因，應(yīng)在常規(guī)藥物干預(yù)基礎(chǔ)上執(zhí)行相關(guān)抗心絞痛治療措施。目前臨床抗心絞痛常用語(yǔ)包括硝酸酯類(lèi)、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑類(lèi)及調(diào)脂藥物。其中硝酸酯類(lèi)藥物的應(yīng)用已較為成熟[1]，但硝酸酯類(lèi)藥物產(chǎn)生耐藥性幾率較大，需結(jié)合其他藥物減少給藥次數(shù)與劑量。前列地爾為天然前列腺素類(lèi)藥物，已被臨床證實(shí)具有擴(kuò)張血管、降低血液黏度及抗脂質(zhì)過(guò)氧化等生理活性[2]，理論上亦對(duì)心絞痛有一定療效。本研究采用前列地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯藥物方案治療PCI術(shù)后心絞痛，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015～2017年期間某院收治的166例PCI術(shù)后心絞痛患者為受試對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表分為聯(lián)合組與對(duì)照組各83例。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)符合心絞痛相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3]；b)年齡50～75歲者；c)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)[4]心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者；d)有PCI手術(shù)史者；e)術(shù)后規(guī)范采取抗血小板、穩(wěn)定斑塊治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)診斷為心包疾病、心臟瓣膜病、食道疾病等引起的胸痛癥狀者；b)伴有氣道梗阻、呼吸抑制等嚴(yán)重通氣障礙者；c)合并有慢性心力衰竭、腦卒中、難治性心律失常、貧血、先天性心臟病、低血壓、自身免疫性疾病或惡性腫瘤者；d)有酒精或藥物濫用史者；e)對(duì)研究?jī)?nèi)藥物有過(guò)敏反應(yīng)或肝腎功能異常者；f)確診為由心理情感因素、食道疾病、藥物支架過(guò)敏、支架牽張所引起的非缺血性胸痛者。聯(lián)合組男47例，女36例；年齡58～74歲，平均(64.4±5.3)歲；病程3～22個(gè)月，平均(12.6±7.3)個(gè)月；NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)14例；合并高血壓25例，合并糖尿病19例。對(duì)照組男45例，女38例；年齡56～73歲，平均(62.8±5.5)歲；病程3～24個(gè)月，平均(13.1±8.4)個(gè)月；NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)17例；合并高血壓27例，合并糖尿病21例。兩組患者一般臨床資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均維持PCI術(shù)后抗血小板治療，并給予常規(guī)抗凝、降壓、調(diào)脂等基礎(chǔ)藥物治療，并口服單硝酸異山梨酯(魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940039)20 mg/次，bid；聯(lián)合組患者在其基礎(chǔ)上予以前列地爾注射液(北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980024)10μg/次，以10 mL生理鹽水稀釋后靜脈推注，qd。兩組患者均持續(xù)治療2周后觀察療效。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè)方法 于治療前及治療2周后，常規(guī)采集患者肘靜脈血樣，分別留取全血、提取血漿及血清3類(lèi)樣品，全血與部分血漿送全自動(dòng)血液流變儀測(cè)定[全血低切黏度(WBHV)、血漿黏度(SV)]，另一部分血漿采用D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)對(duì)應(yīng)試劑盒經(jīng)由酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定其在血漿中的濃度；血清則采用肌紅蛋白(Mb)、心肌鈣蛋白I(cTnI)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、白細(xì)胞介素-20(IL-20)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-px)、褪黑素(MLT)對(duì)應(yīng)試劑盒經(jīng)ELISA測(cè)定上述指標(biāo)在血清中的水平。

1.3 觀察指標(biāo)

比較治療前及治療2周后，兩組患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(WBHV、SV)、血清心功能指標(biāo)(Mb、cTnI)、炎癥因子(IL-10、IL-20)、抗氧化指標(biāo)(GSH-px、MLT)、凝血功能指標(biāo)(D-D、FIB)變化，分析2周內(nèi)兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、平均發(fā)作持續(xù)時(shí)間及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療2周后，兩組患者WBHV、SV、Mb、cTnI水平均較治療前有下降，且聯(lián)合組低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 炎癥因子及抗氧化指標(biāo)比較比較

治療2周后，兩組患者IL-10、IL-20水平均較治療前有下降，且聯(lián)合組低于同期對(duì)照組；兩組患者GSH-px、MLT水平均較治療前有提升，且聯(lián)合組高于同期對(duì)照組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者WBHV、SV、Mb、cTnI水平比較

注：1)與治療前比較，P<0.05；2)與對(duì)照組比較，P<0.05

表2 兩組患者血清IL-10、IL-20、GSH-px、MLT水平比較

注：1)與治療前比較，P<0.05；2)與對(duì)照組比較，P<0.05

2.3 凝血功能指標(biāo)比較

治療2周后，兩組患者血漿D-D、FIB水平均較治療前有下降，且聯(lián)合組低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血漿D-D、FIB水平比較

注：1)與治療前比較，P<0.05；2)與對(duì)照組比較，P<0.05

2.4 心絞痛發(fā)作次數(shù)及平均發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較

治療2周內(nèi)，聯(lián)合組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)為(3.2±1.1)次，少于對(duì)照組的(3.6±1.2)次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.24，P<0.05)；聯(lián)合組患者心絞痛發(fā)作持續(xù)平均時(shí)間為(6.6±2.7)min，少于對(duì)照組的(7.8±3.4)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.52，P<0.05)。

2.5 藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療2周內(nèi)，兩組患者各項(xiàng)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

PCI術(shù)后心絞痛多由支架內(nèi)血栓形成、發(fā)生再狹窄、分支血管閉塞、血運(yùn)重建不完全、炎癥反應(yīng)或心外膜冠脈痙攣等單項(xiàng)或多項(xiàng)因素所致[5]，但均與心肌缺血關(guān)系密切，因此及時(shí)采取對(duì)癥治療措施尤為關(guān)鍵。

單硝酸異山梨酯為典型的長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)抗心絞痛藥物，亦是硝酸異山梨酯在體內(nèi)經(jīng)過(guò)代謝的活性中間產(chǎn)物。Mb與cTnI均是心肌細(xì)胞受損后釋放入血的典型標(biāo)志物，可從側(cè)面表征心功能狀態(tài)，本研究結(jié)果中，兩組患者經(jīng)過(guò)治療血清心功能指標(biāo)均得到改善，且聯(lián)合組改善效果更佳，這表明前列地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯可通過(guò)有效減低心臟前后負(fù)荷，避免心肌持續(xù)受損，繼而令心功能得以加強(qiáng)。有學(xué)者指出，前列地爾與硝酸類(lèi)藥物均具有松弛血管的作用，聯(lián)合用藥可從不同途徑增強(qiáng)二者協(xié)同效能。

研究表明，前列地爾是前列腺素E1(PGE1)經(jīng)脂微球膠束包載而成的藥物，可有效增強(qiáng)其在體內(nèi)的生物穩(wěn)定性，延長(zhǎng)代謝時(shí)間，并減少直接用藥導(dǎo)致的血管局部刺激[6]，加之脂微球膠束對(duì)血管病變部位有較高親和力，有利于提升其在病變處的血藥濃度，是PGE1的理想劑型。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時(shí)間均少于對(duì)照組，且其加用前列地爾并未顯著增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，提示聯(lián)合用藥方案治療PCI術(shù)后心絞痛行之有效，且其安全性良好，有助于改善患者預(yù)后。本研究也發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療后血液流變學(xué)及凝血功能均有改善，且改善效果優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明前列地爾能減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成效率，避免血栓形成并改善心肌局部微循環(huán)，從而增加心絞痛各項(xiàng)基礎(chǔ)藥物治療效果。

從血管內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞上各類(lèi)巨噬細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞遷移、堆積到脂質(zhì)沉積形成粥樣硬化病變[7]，該過(guò)程自始至終均伴有炎癥反應(yīng)及脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)發(fā)生。IL-20是氧化低密度脂蛋白大量存在下誘導(dǎo)單核細(xì)胞分泌的促動(dòng)脈粥樣硬化因子，能夠上調(diào)白細(xì)胞介素-6(IL-6)與腫瘤壞死因子(TNF-α)表達(dá)，維持并促進(jìn)炎癥反應(yīng)環(huán)境[8]。本研究中，聯(lián)合組患者治療后炎癥因子水平及抗氧化指標(biāo)均得到明顯改善，這提示前列地爾可通過(guò)降低PCI術(shù)后心絞痛患者體內(nèi)炎癥與脂質(zhì)過(guò)氧化，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，并阻礙其疾病進(jìn)展。張靖等[9]認(rèn)為，前列腺素I2(PGI2)與前列地爾為同系物，舒張血管能力更強(qiáng)，存在MLT條件下可由后者向前者轉(zhuǎn)化，進(jìn)而增強(qiáng)抑制血小板聚集與舒張血管作用，因此前列地爾序貫用藥更為合理。

本研究?jī)H就前列地爾配合單硝酸異山梨酯等常規(guī)抗心絞痛藥物治療PCI術(shù)后心絞痛的臨床作用作簡(jiǎn)要探討，由于治療周期較短，遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步確認(rèn)，應(yīng)在往后研究中擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心試驗(yàn)。

綜上，前列地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯可有效改善冠心病患者PCI術(shù)后心絞痛血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血清心功能指標(biāo)、炎癥因子水平、抗氧化指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)，此方案治療效果確切且藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)其預(yù)后恢復(fù)有利。