林龍波

復(fù)雜骨盆骨折是較為嚴重的骨科外傷，現(xiàn)代社會骨盆骨折多是發(fā)生于交通傷或者高處墜落傷[1]。由于盆腔內(nèi)含有重要的血管、神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟器等，骨盆骨折的發(fā)生可合并局部軟組織、血管、盆腔內(nèi)臟器的損傷，如果患者得不到及時救治，可發(fā)生失血性休克等嚴重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。復(fù)雜骨盆骨折臨床手術(shù)治療難度大，風(fēng)險高，經(jīng)常出現(xiàn)雙下肢不等長、骨盆畸形、腰骶部疼痛等并發(fā)癥[3]。降低復(fù)雜骨盆骨折的手術(shù)治療難度，提高手術(shù)治療效果成為當(dāng)前創(chuàng)傷骨科需要解決的問題。隨著3D打印技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外已有該技術(shù)被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的相關(guān)報道[4-6]，但其在復(fù)雜骨盆骨折手術(shù)治療上的應(yīng)用報道有限。本研究探討3D打印技術(shù)輔助復(fù)雜骨盆骨折手術(shù)治療的可行性，為臨床手術(shù)方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月—2017年12月期間醫(yī)院接診的復(fù)雜骨盆骨折患者38例，隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組19例。觀察組中，男8例，女11例；年齡17～54歲，平均年齡(35.5±18.5)歲；骨折Tile分型：B型9例，C型10例；交通事故致傷患者11例，重物砸傷患者6例，高空墜落致傷患者2例。對照組中，男13例，女6例；年齡21～52歲，平均年齡(36.5±15.5)歲；骨折Tile分型：B型8例，C型11例；交通事故致傷患者10例，重物砸傷患者5例，高空墜落致傷患者4例。兩組患者骨折分型、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可進行比較。

1.2 納入與排除標準

所有患者就診后均根據(jù)患者的臨床癥狀、體征，并結(jié)合髖部、骨盆的X光片、CT掃描等相關(guān)輔助檢查，確定診斷為復(fù)雜骨盆骨折。同時排除要求保守治療，拒絕接受手術(shù)治療的患者；排除合并有凝血功能障礙、嚴重心肝腎功能不全、急性心腦血管事件以及其它手術(shù)禁忌癥的患者。排除既往有髖部、骨盆疾患可能影響手術(shù)臨床療效評價的患者。

1.3 方法

對照組患者行復(fù)雜骨盆骨折術(shù)前常規(guī)檢查與手術(shù)。X線檢查主要包括骨盆入口X線片、骨盆出口X線片、骨盆前后位片。三維CT檢查采用螺旋三維重建技術(shù)將掃描數(shù)據(jù)進行傳送處理，觀察患者軟組織、骨窗等具體情況，結(jié)合人體解剖學(xué)采用VR等進行處理，對患者骨折情況、周圍關(guān)系進行評估，制定手術(shù)方式。術(shù)后處理同觀察組。

觀察組患者術(shù)前采取CT三維重建、3D打印技術(shù)、血管造影等模式建立手術(shù)計劃，包括：①術(shù)前準備：術(shù)前指導(dǎo)患者采取仰臥位，對全骨盆進行掃描并行血管造影，采用醫(yī)學(xué)影像處理軟件得到動靜脈血管、骨盆三維重建圖像，判斷患者骨盆骨折的部位、分型；采用計算快速自動成型機制作含有動靜脈以及骨盆骨折的標本，于計算機上模擬手術(shù)復(fù)位，對復(fù)位方式、距離、角度等進行模擬；同時確定手術(shù)入路方式，并對手術(shù)中所用到的鋼板、螺釘?shù)奈恢?、角度等進行模擬分析。②術(shù)中處理：對于恥骨的聯(lián)合分離：首先于恥骨聯(lián)合上行弧形切口，將腹外斜肌腱膜切開，充分暴露恥骨并進行復(fù)位，然后將6孔重建鋼板置于恥骨上緣，術(shù)后常規(guī)放置引流管；對于雙側(cè)高位恥骨支骨折處理：于臍下處至恥骨處聯(lián)合行縱行切口，將腹膜分離，于兩側(cè)復(fù)位并利用重建鋼板將骨折端進行固定；對于恥骨支骨折：于恥骨聯(lián)合上行弧形切口，將腹外斜肌腱膜切開，充分顯露血管鞘、肌肉神經(jīng)鞘，將其分離，切口內(nèi)側(cè)充分顯露恥骨支，復(fù)位后于血管鞘和肌肉神經(jīng)鞘下緣置入重建鋼板，并采用螺釘進行固定。③術(shù)后處理：所有患者術(shù)前及術(shù)后均采用抗生素進行治療，避免引發(fā)傷口感染、尿路感染等，影響到患者的預(yù)后；并給予患者低分子肝素鈣進行治療，預(yù)防靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后切口常規(guī)引流2 d左右，若患者術(shù)后大量出血則給予輸血治療；術(shù)后指導(dǎo)患者進行早期康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標

比較兩組患者手術(shù)效果，觀察兩組患者手術(shù)基本情況，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量。觀察兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，例如切口感染、尿路感染、靜脈血栓等。

1.5 療效評價標準[7]

①X線檢查提示骨折移位距離<4 mm；②良：4 mm≤骨折移位距離<10 mm；③可：10 mm≤骨折移位距離<20 mm；④差：X線檢查提示骨折移位距離≥20 mm。復(fù)位優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總病例×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件包統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較經(jīng)獨立樣本t檢驗或配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)秩和檢驗比較；以百分比表示計數(shù)資料，比較經(jīng)Fisher確切率檢驗(樣本資料少)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較

觀察組手術(shù)優(yōu)良率94.74%，顯著高于對照組的68.42%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組患者手術(shù)效果比較

[n=19,n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)基本情況比較

觀察組手術(shù)時間(126.39±23.42)min、切口長度(6.17±1.28)cm、術(shù)中出血量(628.19±213.26)mL，均優(yōu)于對照組相應(yīng)指標，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率情況比較

復(fù)雜骨盆骨折手術(shù)治療常見不良反應(yīng)為切口感染、尿路感染、靜脈血栓等。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率10.53%，顯著低于對照組的36.84%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率情況比較[n=19 ，n(%)]

組別切口感染率尿路感染率靜脈血栓發(fā)生率不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組1(5.26)0(0.00)1(5.26)2(10.53)對照組2(10.53)3(15.79)2(10.53)7(36.84)21.90417.1551.90419.196P0.1680.0000.1680.000

3 討論

骨盆骨折對人體危害較大，臨床常表現(xiàn)為局部疼痛、淤血、陰部膨脹等，嚴重者可能引發(fā)創(chuàng)傷性失血性休克、直腸損傷等嚴重并發(fā)癥[8]。臨床上常采用手術(shù)治療骨盆骨折，但對于復(fù)雜骨盆骨折來說，手術(shù)高危因素較多，處理難度較大，對手術(shù)的效果以及患者的預(yù)后造成了極大的影響，尤其是骨盆周圍組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜等，常規(guī)的CT、X線檢查無法滿足手術(shù)的具體需求[9]?；诖耍R床上提出了采用3D打印技術(shù)于術(shù)前進行手術(shù)模擬，選擇合適的入路、切口、復(fù)位方式等，極大地提高了手術(shù)的效果。3D打印技術(shù)精度極高，在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域得到了較廣泛的應(yīng)用[10-12]，并且能夠制造出極大的模型，對于骨盆骨折患者來說，模型更直觀、更清晰，能夠全面地體現(xiàn)出骨折處與周圍組織之間的關(guān)系，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)模型，能夠確定手術(shù)入路的方式、復(fù)位方法等，幫助醫(yī)師劃分出安全區(qū)域與危險區(qū)域，從而手術(shù)時更加注意避免對重要器官造成損傷[13-16]。而且3D打印技術(shù)能夠提高手術(shù)醫(yī)師的操作水平，從而維持患者骨盆的穩(wěn)定性，降低出血以及不良反應(yīng)的發(fā)生。骨盆骨折手術(shù)中動靜脈血管分布較為復(fù)雜，因此術(shù)前一般采用血管造影CT對動脈血管、骨盆骨折等進行三維重建，并制作出包含患者動靜脈血管以及骨盆骨折的標本，因此無論是對于復(fù)位效果、手術(shù)出血、術(shù)后恢復(fù)等方面都更具優(yōu)勢，極大地降低了患者骨盆的容量，以及手術(shù)的風(fēng)險，促進了患者的恢復(fù)和預(yù)后[17]。

臨床上對于神經(jīng)系統(tǒng)被嚴重損傷、骨盆穩(wěn)定性極差的患者，可以適當(dāng)加以牽引方式進行治療，糾正骨折處的畸形，并避免對神經(jīng)系統(tǒng)造成進一步損傷。而且患者入院后盡量不要搬動患者，將其安置于硬板床上，并迅速對其進行止血控制，加以血容量的補充和吸氧治療，提高患者的存活率。對于骨盆骨折患者來說，術(shù)后長期的臥床導(dǎo)致了患者壓瘡、泌尿感染、肌肉萎縮等不良癥狀的發(fā)生，并且對患者的心理造成了嚴重的影響，阻礙到患者的恢復(fù)進程，因此術(shù)后需要注意做好預(yù)防和護理工作[18-19]。例如，建立健康的飲食習(xí)慣，食用清淡、易消化的食物，禁止食用辛辣、肥膩、刺激性食物，不要盲目補充鈣質(zhì)，不能過量食用含糖量高以及高脂肪的食物。同時在身體情況允許的基礎(chǔ)下，進行早期康復(fù)訓(xùn)練，例如練習(xí)肺部的通氣以及換氣、負重功能訓(xùn)練等，一般骨盆骨折B、C型患者術(shù)后8周左右可以開始進行負重訓(xùn)練，在康復(fù)訓(xùn)練中，患者可能因為疼痛而拒絕鍛煉，因此需要給予患者一定的心理輔導(dǎo)，并告知患者正確有效的鍛煉方法。此外，患者在進行功能鍛煉的過程中，醫(yī)務(wù)人員需要注意觀察患者的適應(yīng)性以及骨折情況，根據(jù)患者具體情況適當(dāng)?shù)脑黾佑?xùn)練強度，避免盲目訓(xùn)練導(dǎo)致效果適得其反[21-22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)優(yōu)良率高于對照組，觀察組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量均低于對照組，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，3D打印技術(shù)運用到復(fù)雜骨盆骨折手術(shù)中的效果較為理想，幫助手術(shù)醫(yī)師更直觀、精確地對骨折進行復(fù)位，提高了手術(shù)的效果，臨床價值較高，值得推廣使用。