周 敏，梁日初，廖勇仕，崔晟華，段永紅

顱內(nèi)動脈瘤(Intracranialaneurysm)是臨床上非常常見的腦血管疾病，動脈瘤一旦破裂后，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔、腦室積血，腦動脈血管經(jīng)血液刺激，容易出現(xiàn)腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，致殘、致死率非常高[1-3]。研究表明：顱內(nèi)缺血缺氧時(shí)，腦脊液乳酸濃度(CerebrospinalFluidLactate，CSFL)明顯升高，因此可能是動脈瘤夾閉術(shù)后可靠的評估指標(biāo)。本臨床試驗(yàn)通過檢測顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后CSFL濃度以及同時(shí)采取的血乳酸濃度，分析CSFL濃度與動脈瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后的關(guān)系，為早期評估動脈瘤患者的預(yù)后提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1病例資料 本臨床實(shí)驗(yàn)一共收集了南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科2012年10月至2014年10月，經(jīng)開顱動脈瘤夾閉手術(shù)治療動脈瘤患者共68例完整病例資料。其中男性38例，女性30例，平均年齡(55.78±8.34)歲；動脈瘤類型：頸內(nèi)-后交通動脈瘤30例，脈絡(luò)膜前動脈瘤1例，前交通動脈瘤22例，大腦中動脈瘤14例，大腦后P1段動脈瘤1例。其中未破裂動脈瘤7例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)排除介入治療的顱內(nèi)動脈瘤患者；(2)排除有合并其他器官嚴(yán)重功能不全者，如尿毒癥、嚴(yán)重冠心病、肝硬化等嚴(yán)重疾病的動脈瘤患者。

1.2 實(shí)驗(yàn)主要使用儀器 為丹麥雷度ABL800自動血?dú)夥治鰞x。

1.3實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1分組方法收治自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者后，并進(jìn)行CT檢查以及CTA檢查或DSA檢查，明確

動脈瘤診斷，納入實(shí)驗(yàn)。根據(jù)LeenWG[4]等測定的正常人CSFL濃度參考區(qū)間1.3～2.6mmol/L，按術(shù)后第1、3天平均值分為四組：A組：<2.6mmol/L；B組：2.6～3.0mmol/L；C組：3.1～3.5mmol/L；D組：>3.5mmol/L。

1.3.2標(biāo)本收集 所有顱內(nèi)動脈瘤患者采取動脈瘤夾閉術(shù)，待麻醉成功后，術(shù)前置入腰大池引流管或側(cè)腦室引流管，取腦脊液標(biāo)本5mL，同時(shí)經(jīng)動脈血壓置管取動脈血5mL，立即檢測CSFL濃度和血乳酸濃度。術(shù)后24小時(shí)留取腦脊液標(biāo)本進(jìn)行CSFL檢測，同時(shí)檢測血乳酸濃度。

1.3.3術(shù)后治療 術(shù)后常規(guī)入ICU病房監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)腰大池置管或側(cè)腦室引流管釋放蛛網(wǎng)膜下腔出血；拔管后，常規(guī)行腰椎穿刺術(shù)釋放血性腦脊液至清亮。

1.3.4術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥 術(shù)后住院期間動態(tài)復(fù)查頭顱CT及CTA，觀察無腦血管痙攣、腦梗死、腦積水等并發(fā)癥。

1.3.5隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 術(shù)后隨訪6月，記錄GOS評分。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料用(x±s)表示,兩組間對比分析采用t檢驗(yàn)，CSFL濃度與GOS評分之間作Pearson相關(guān)分析，組間四格表數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P<0.05。

2結(jié) 果

患者各組間年齡、性別、動脈瘤部位、腰穿時(shí)間、留管時(shí)間比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CSFL濃度、血LA與GOS評分之間的關(guān)系見表1：

表1 CSFL濃度(mmol/L)與LA(mmol/L)、GOS評分的關(guān)系以及并發(fā)癥發(fā)生情況

通過將CSFL和血乳酸濃度作Pearson相關(guān)分析，其分析結(jié)果：相關(guān)系數(shù)r=0.529，雙側(cè)檢驗(yàn)P=0.000<0.001，兩者之間相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從表1所示，B組與A組之間的GOS評分比較，兩組之間的GOS評分無明顯差異(P=0.24>0.05)；而C組與A組之間的GOS評分比較，兩組之間可見明顯差異(P=0.032<0.05)，可見，當(dāng)CSFL濃度>3.0mmol/L時(shí)，動脈瘤患者的預(yù)后變差；C組與D組之間的GOS評分比較，兩組之間有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000<0.001)。

從表1所示，各分組腦積水、腦梗死的發(fā)生率來看，A、B兩組比較χ2=0.319，P=0.540>0.05，BC兩組比較χ2=0.476，P=0.593>0.05，D組腦積水發(fā)生率較C組之間有明顯差異(P=0.015<0.05)，D組較A、B、C三組分別進(jìn)行比較P<0.05；A、B、C三組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；C、D兩組腦梗死發(fā)生率比較χ2=0.013，P=1.000>0.05，而C組較B兩組之間有明顯差異(P=0.005<0.05)，A、B兩組之間比較χ2=2.030，P=0.213>0.05，D組與A、B兩組之間分別進(jìn)行比較P值均小于0.05。

3討 論

顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后，蛛網(wǎng)膜下腔、腦室積血以及血液的降解產(chǎn)物如氧化血紅蛋白，持續(xù)刺激顱腦血管，導(dǎo)致腦血管痙攣，進(jìn)而引起腦血管狹窄，引起相應(yīng)部位腦組織缺血缺氧，從而導(dǎo)致腦細(xì)胞糖代謝紊亂和5-羥色胺等多種內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)異常釋放, 腦損傷進(jìn)行性加重, 導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)葡萄糖三羧酸循環(huán)紊亂, 而乳酸向周圍組織擴(kuò)散，導(dǎo)致CSFL濃度升高[5-7]。

本研究資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，血乳酸濃度與CSFL濃度存在相關(guān)性，但并不隨CSFL濃度升高而出現(xiàn)明顯變化，可能由于血腦屏障等原因，腦組織缺血缺氧短時(shí)間內(nèi)乳酸難以擴(kuò)散入血。臨床上血乳酸濃度使用參考值正常范圍為0.5～1.6mmol/L，而即使D組的血乳酸濃度也處于正常范圍內(nèi)，在臨床上難以呈現(xiàn)出顱內(nèi)缺血缺氧情況，而且血乳酸濃度與休克、肺部感染等機(jī)體缺血缺氧疾病均有關(guān)，一旦發(fā)生器官組織出現(xiàn)缺血缺氧后，血乳酸濃度都可能出現(xiàn)升高，從而影響評估。因此在臨床工作中，血乳酸濃度并不適合于對評估腦組織缺血缺氧情況，顱內(nèi)出現(xiàn)缺血缺氧時(shí)，只有CSFL濃度才會出現(xiàn)明顯異常，具有敏感性高的特點(diǎn)。

顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后，蛛網(wǎng)膜下腔積血仍較多，容易呈現(xiàn)腦血管痙攣，甚至腦梗死，同時(shí)腦積水在術(shù)后也較常見。在本臨床研究數(shù)據(jù)中：腦梗死(22/68)例(16例為局灶性腦梗死)，腦積水(13/68)例(5例術(shù)前存在腦積水)，從表2各組腦梗死、腦積水的發(fā)生情況來看，C、D兩組腦梗死發(fā)生例數(shù)與A、B兩組比較，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.005<0.05)，C組與D組間的腦梗發(fā)生例數(shù)無明顯差異(P=1.000>0.005)，D組腦積水發(fā)生例數(shù)與A、B、C組之間比較，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.015<0.05)，A、B、C三組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.005)；由此可見，CSFL濃度在腦血管痙攣或腦梗死[8]、或出現(xiàn)急性腦積水后升高，CSFL濃度升高可提示顱內(nèi)可能出現(xiàn)腦血管痙攣或腦梗死等變化。

在本臨床實(shí)驗(yàn)資料中，將CSFL濃度和GOS評分作Pearson相關(guān)性分析結(jié)果提示：相關(guān)系數(shù)為r=-0.794(P<0.001)，提示CSFL濃度與GOS預(yù)后評分呈負(fù)相關(guān)，CSFL濃度越高，而動脈瘤患者預(yù)后越差。B組與A組GOS評分之間比較無明顯差異，可見并不是CSFL濃度升高，預(yù)后就一定變差，而是當(dāng)CSFL濃度升高到一定程度時(shí)，預(yù)后較差，而C組(3.1～3.5mmol/L)與A組比較，預(yù)后變差(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率高，提示當(dāng)腦缺血缺氧到一定程度時(shí)，預(yù)后變差。因此，在動脈瘤夾閉術(shù)后對進(jìn)行CSFL濃度進(jìn)行檢測[9]，并采取相關(guān)措施，盡早對顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)處理，可能對改善顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后有一定作用。