賈獻磊，張興世，王光耀

廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院 骨科五區(qū)，廣東 珠海 511900

引言

對于各種原因導致的四肢大面積皮膚軟組織缺損，傳統(tǒng)的治療方法主要是植皮或皮瓣修復治療，往往會遺留較大瘢痕、皮瓣臃腫等問題，近年來皮膚外牽張技術在創(chuàng)面修復中得到了越來越多的臨床應用。皮膚牽張術是利用皮膚可以牽拉延展的生物學特性，通過采用漸進性地牽張皮膚及軟組織來達到創(chuàng)面閉合的目的的手術方法，其效果是增加了皮膚面積，愈合美觀，避免了植皮瘢痕，操作簡單方便，病人痛苦少[1]。

皮膚牽張術最早始于1976年，Barrer等[2]首先提出固定橋裝置，經(jīng)過40年研究和改進，臨床上已出現(xiàn)了各種各樣的皮膚外牽拉裝置[3-11]。近年來較為常用皮膚外牽拉裝置主要分為是拉桿式和排鉤式（圖1），此兩種皮膚牽拉裝置我們在臨床治療中均有應用，對于寬度10 cm以內相對規(guī)則的創(chuàng)面應用效果較好，但對于一些寬度超過15 cm的不規(guī)則巨大創(chuàng)面。

在臨床應用中我們發(fā)現(xiàn)一些問題，主要表現(xiàn)在：① 兩種裝置在應用過程中均不便對創(chuàng)面同時應用VSD負壓裝置，術后創(chuàng)面需每天換藥，隨著牽拉時間的延長創(chuàng)面及牽拉釘?shù)赖姆置谖镏饾u增多，且患者牽拉時的疼痛逐漸增大；② 在牽拉皮膚時不能對中間的軟組織產生向下的壓力，當中間有較多肌肉軟組織時隨著牽拉時間的延長會阻擋兩側皮膚的牽拉；③ 牽拉裝置的體積過大，對于不規(guī)則巨大創(chuàng)面不能做到靈活調整，只能通過增加固定裝置的個數(shù)來適應創(chuàng)面形狀，大大增加了術后護理的難度。因此針對以上問題我們設計了一種體積相對較小，可根據(jù)創(chuàng)面形狀靈活調整并可同時應用VSD負壓引流的新型皮膚外牽拉裝置。

圖1 目前常用皮膚外牽拉裝置

1 設計材料與方法

1.1 設計思路

新的牽拉裝置需要更好的適用于不規(guī)則巨大創(chuàng)面，必須解決以下3個問題：① 如何在應用皮膚外牽張器的同時不影響VSD負壓裝置的使用，避免術后換藥；② 對于中間軟組織較多的弧形創(chuàng)面（如大面積游離股前外側皮瓣切取術后供區(qū)缺損），在牽拉過程中如何避免中間軟組織的阻擋；③ 如何更好的適應不同寬度、不同形狀創(chuàng)面的牽拉。

1.2 解決策略

為了解決前兩個問題，我們摒棄了利用克氏針或皮鉤硬性牽拉的方法，遵循創(chuàng)面縫合的基本原則，采用堅韌縫線牽拉皮膚，通過不斷縮短縫線達到牽拉皮膚的目的。起初為了保證牽拉縫線的強度不至于牽拉過程中斷裂，采用0.8 mm鋼絲牽拉，其強度有余但柔韌不足，牽拉時和皮膚存在較大的摩擦力，難以順暢牽拉，后來我們采用經(jīng)常用于縫合跟腱的CAR-7200高分子線，其質地柔軟強韌，可滿足牽拉要求。為了不影響VSD應用，設計的固定裝置必須完全置于創(chuàng)面的一側，不影響VSD的覆蓋和貼膜，因此縫合時我們設計了“凹”型縫合法（圖2）。帶針縫線首先從a點進入皮膚，在皮下行進，b點穿出，c點進入，d點出，e點入，f點出，g點入，最后在 h點穿出，b～c，d～e，f～g段暴露在皮膚表面，其外環(huán)套橡膠管減少對皮膚的切割損傷，縫合完畢后剪除縫針，縫線兩端固定于設計的牽拉裝置上。

圖2 “凹”型縫合牽拉法

兩側皮膚的牽拉則通過調節(jié)新設計的皮膚外牽拉裝置漸進性的縮短縫線來實現(xiàn)，其必須實現(xiàn)3個作用：① 通過調節(jié)可以逐漸縮短縫線；② 縮短后不能回彈，起到持續(xù)牽拉的目的；③ 體積盡量小巧，對于不規(guī)則創(chuàng)面可靈活應用，對于需多個牽拉裝置時不至于相互影響。

2 結果

據(jù)此我們設計出了一種新型皮膚外牽張裝置并獲得了國家專利（專利號：ZL201520193991.X），見圖3。應用自制簡易模型通過動物實驗和初步臨床測試，我們驗證了“凹”型縫合牽拉法的可行性和有效性，成功和VSD負壓裝置結合應用牽拉閉合創(chuàng)面。牽拉裝置采用不銹鋼材料，設計大小約3 cm×3 cm×1 cm的立方體形狀，裝置內通過旋轉結構來實現(xiàn)縮短縫線的目的，通過逆向齒輪結構和承載裝置起到阻擋回彈的目的。皮膚牽拉裝置有3部分組成：承載裝置、旋轉牽拉裝置和頂蓋。應用“凹”型縫合創(chuàng)面后剪除縫針，縫線兩端打結固定于旋轉牽拉裝置的圓環(huán)上，然后將旋轉牽拉裝置固定于承載裝置的旋轉軸內，最后固定頂蓋。因牽拉裝置放置于創(chuàng)面一側，并距創(chuàng)緣有一定距離，此時創(chuàng)面可覆蓋VSD敷料并進行封膜，此時創(chuàng)面縫線仍處于松弛狀態(tài)，然后通過配套的六角扳手轉動旋轉裝置上的調節(jié)孔，使縫線逐漸收緊，進而達到牽拉皮膚閉合創(chuàng)面的目的。因承載裝置側壁上的逆向齒輪結構（圖4）使旋轉裝置只能向一個方向旋轉而不會回彈從而實現(xiàn)對皮膚的持續(xù)牽拉，每當皮膚開始松弛后即可適當進行調整牽拉，直至創(chuàng)面達到可以直接縫合的要求。整個牽拉過程是在VSD敷料的深面進行的，隨著創(chuàng)面的牽拉VSD會向上適當拱起，而且由于牽拉縫線的存在會對中間的軟組織產生持續(xù)向下的壓力，無論是表面的VSD敷料還是深部的軟組織均不會隨著牽拉的進行而對創(chuàng)緣產生阻擋。

圖3 新型皮膚外牽張裝置示意圖

圖4 逆向齒輪結構示意圖

3 討論

皮膚外牽張技術近年來越來越多的應用于創(chuàng)面修復，因其簡便的操作和良好的治療效果日益受到外科醫(yī)生的青睞。而各種各樣的皮膚外牽拉裝置亦逐漸涌現(xiàn)，在一定條件下確實代替了一些植皮和皮瓣移植等傳統(tǒng)治療方式，并且取得了良好的臨床效果。而各種各樣的自制皮膚外牽拉裝置逐漸出現(xiàn)，但缺少各類型皮膚牽張器的臨床對比研究，甚至有許多應用自制的橡皮筋、硅膠帶[12-13]來進行皮膚牽張。此皮膚外牽張器的研發(fā)主要是針對我們在應用其他牽張器牽拉較大創(chuàng)面時遇到一些困難所設計的。

通過初步測試，應用“凹”型縫合并逐漸縮短縫線的方法牽拉創(chuàng)面是可行的，且更適應于不規(guī)則巨大創(chuàng)面的牽拉。與目前臨床上已經(jīng)投入使用的拉桿式和排鉤式皮膚外牽拉器相比，其最大的優(yōu)勢是在皮膚牽拉的同時不影響VSD負壓的應用，大大減少了換藥的不便和創(chuàng)面感染的風險，同時可大大減少患者的疼痛。托式牽張帶也是近幾年應用比較多的皮膚外牽拉裝置[14-17]，它也同時可應用VSD負壓裝置，但應用VSD裝置后，其本身的漸進牽拉功能會受到很大的影響[18]，因此其主要應用于創(chuàng)面一期縫合后的周圍減張[19]。此外，新設計的皮膚牽拉裝置采用縫線牽拉，所以可以不受創(chuàng)面寬度的限制，在牽拉的同時縫線對中間的軟組織有向下的壓力，不致在牽拉過程中阻擋牽拉的進行，對于類似大腿處的弧形創(chuàng)面尤其適用。對于長度較長的創(chuàng)面，我們雖然和其他類型的牽張器一樣需要通過增加牽張器的個數(shù)來實現(xiàn)創(chuàng)面全長的牽拉，但我們設計的皮膚牽張器體積小巧，應用時置于創(chuàng)面一側，更方便于靈活安裝和調節(jié)，術后更容易護理，且通過柔性牽拉，對于兩側皮緣的牽拉力更加均勻。

該牽拉器同樣適用于較小的規(guī)則創(chuàng)面，且更具優(yōu)勢，對于創(chuàng)面相對較小，所需牽拉的時間相對較短時，我們可以采取皮下牽拉的方式，即除a～h段外其余部分全部在皮下行走，但需確保b～c，d～e，f～g段固定住皮膚真皮層，以保障皮膚能夠承受較大的牽拉力而不致松脫，這樣可最大程度減少縫線對皮膚的切割作用，減少瘢痕形成，當牽拉到皮緣對合后甚至可不行二次縫合，待創(chuàng)緣愈合后再拆除該裝置。

此篇文章主要目的是對我們新設計的外固定裝置做一個系統(tǒng)的專利報告以及其在巨大不規(guī)則創(chuàng)面牽拉中的優(yōu)勢，因醫(yī)療器械的生產和審批等諸多因素目前尚未正式應用于臨床，我們僅通過自制的簡易模型進行了兩例臨床測試，證明了其可行性和優(yōu)勢性，因此目前尚不能提供更多的臨床資料和生物力學方面的數(shù)據(jù)，但我們會在后期的工作中繼續(xù)跟進。