趙嵐，于文杰

武漢大學(xué)中南醫(yī)院 消毒供應(yīng)中心，湖北 武漢 430071

引言

腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中創(chuàng)傷性小，患者術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，因此近年被廣泛應(yīng)用在外科手術(shù)中。與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)主要依賴(lài)術(shù)者操作技能不同，腹腔鏡手術(shù)更多依賴(lài)精密的醫(yī)療器械，因此腹腔鏡醫(yī)療器械消毒滅菌安全效果對(duì)確保腹腔鏡手術(shù)安全性顯得尤為重要[1]。腹腔鏡醫(yī)療器械構(gòu)件復(fù)雜，有許多狹窄通道、關(guān)節(jié)及多閥門(mén)，而殘留在器械上的血液及組織碎片同時(shí)又為病原菌提供了生存條件，因此給消毒、滅菌帶來(lái)較大的難度[2-3]。為了更好地確保腹腔鏡專(zhuān)業(yè)器械消毒、滅菌效果及使用安全性，本研究于2015年10月至2016年10月成立了管理小姐，調(diào)查腹腔鏡專(zhuān)業(yè)器械清洗消毒過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，并加以改進(jìn)，以確保腹腔鏡器械消毒滅菌效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

本科室擁有護(hù)理人員36名，男3名，女33名，年齡22～47歲，平均年齡（34.2±3.7）歲，工作經(jīng)驗(yàn)為3～18年，平均（7.2±2.6）年，學(xué)歷：中專(zhuān)12例，大專(zhuān)20名，本科4名，職稱(chēng)：護(hù)士26名，護(hù)師5名，主管護(hù)師3名，副主任護(hù)師2名。所有護(hù)士均在知情同意下參與研究，并愿意積極配合完成相關(guān)調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)對(duì)消毒技術(shù)規(guī)范藥物、相關(guān)感染規(guī)定，監(jiān)測(cè)人員均為消毒供應(yīng)室感染控制人員，且經(jīng)感染管理專(zhuān)職培訓(xùn)合格。本科室采用排氣壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行消毒，并通過(guò)生物、物理、化學(xué)監(jiān)測(cè)醫(yī)療器械質(zhì)量，監(jiān)測(cè)消毒供應(yīng)室空氣質(zhì)量。

1.2 方法

2015年10月前腹腔鏡手術(shù)所使用的器械均在手術(shù)室內(nèi)完成器械清洗、消毒及包裝工作，并由手術(shù)室護(hù)理人員將器械送至消毒供應(yīng)室進(jìn)行滅菌及消毒。2015年10月至2016年10月對(duì)手術(shù)室腹腔鏡專(zhuān)業(yè)器械應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化流程管理，具體流程如下。

1.2.1 成立腹腔鏡消毒管理小組

由手術(shù)室護(hù)士任組長(zhǎng)，由消毒供應(yīng)室資深工作人員任組員，共同成立腹腔鏡消毒管理小組，明確小組工作責(zé)任，并通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式向腹腔鏡手術(shù)護(hù)士了解腹腔鏡器械清洗消毒過(guò)程中存在的問(wèn)題，并根據(jù)問(wèn)題擬定相關(guān)對(duì)策。

1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查評(píng)估

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡消毒滅菌過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：缺乏科學(xué)清洗標(biāo)準(zhǔn)、滅菌方法存在缺陷、器械物品包裝欠規(guī)范、質(zhì)量管理欠規(guī)范，根據(jù)上述評(píng)估結(jié)果制定腹腔鏡器械標(biāo)準(zhǔn)化管理流程。

1.2.3 腹腔鏡標(biāo)準(zhǔn)化管理流程

（1）改進(jìn)消毒流程：腹腔鏡消毒滅菌嚴(yán)格按照酶泡—清洗—消毒—清洗—干燥—滅菌—包裝的流程進(jìn)行。手術(shù)結(jié)束后立即將腹腔鏡器械放在含酶的清洗劑里浸泡30 min，通過(guò)含酶清洗劑將腹腔鏡中蛋白及有機(jī)物進(jìn)行分解，避免殘留在器械上。清洗過(guò)程中將所有能拆卸的組件取下，反復(fù)清洗通道、關(guān)節(jié)及閥門(mén)等為止，直至徹底清除為止。清洗干凈后將各組件取出并完全浸泡在2%堿性戊二醇消毒液中30 min取出，放在器械潤(rùn)滑液約2 min后取出，將器械各閥門(mén)、關(guān)節(jié)、管道打開(kāi)后采用吹風(fēng)機(jī)器吹干，并置于陰涼干燥的專(zhuān)用柜中備用。

（2）改進(jìn)消毒方法：應(yīng)用戊二醛浸泡法取代傳統(tǒng)的高壓蒸汽滅菌法及甲醛熏蒸法。2%的堿性戊二醛消毒液屬于廣譜消毒劑，消毒時(shí)將各部件及關(guān)節(jié)完全浸泡，由于管腔器械及腹腔管是交叉感染的重要源頭，因此對(duì)于這部分器械在浸泡時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)浸泡時(shí)間，每次使用前后至少浸泡30%，對(duì)于特殊的感染浸泡時(shí)間應(yīng)大于60 min。

（3）規(guī)范器械清洗質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照衛(wèi)生部2009年頒發(fā)的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》對(duì)腹腔鏡器械進(jìn)行清洗及消毒，并應(yīng)用目測(cè)或帶光源的放大鏡嚴(yán)格檢查干燥后的器械、配件及物品。檢查時(shí)至少兩人確認(rèn)，放大鏡檢測(cè)合格標(biāo)準(zhǔn)為：器械外觀光亮潔凈、無(wú)水垢、無(wú)血跡、無(wú)殘留物，器械齒槽及關(guān)節(jié)處無(wú)黑色腐蝕斑點(diǎn)及銹跡，當(dāng)腹腔鏡清洗完全符合上述要求方為合格，有一點(diǎn)不符合要求則為不合格。

（4）改進(jìn)器械包裝流程：由腹腔鏡器械管理小組制定器械包裝流程圖及《腹腔鏡清洗消毒管理規(guī)范》，并張貼在手術(shù)室清洗臺(tái)上，以便手術(shù)室護(hù)理人員能更直觀了解腹腔鏡包裝流程。包裝前認(rèn)真檢查包裝材料質(zhì)量，確保器械滅菌前后無(wú)菌屏障，并在器械包上寫(xiě)上責(zé)任人姓名、名稱(chēng)、滅菌器編號(hào)、滅菌批次、滅菌日期、失效日期等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）滅菌情況：標(biāo)準(zhǔn)化流程實(shí)施前后分別各抽取腹腔鏡器械250批次，記錄標(biāo)準(zhǔn)化流程實(shí)施前后腹腔鏡器械回收合格率、器械洗滌合格率、包裝合格率、滅菌合格率及包裝滿意率情況。

（2）工作質(zhì)量：由腹腔鏡消毒管理小組自行設(shè)計(jì)《腹腔鏡清洗消毒工作質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷》對(duì)腹腔鏡手術(shù)室護(hù)士工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括腹腔鏡器械標(biāo)識(shí)、消毒質(zhì)量、團(tuán)隊(duì)合作、文書(shū)記錄、器械清洗質(zhì)量檢查等方面，每方面采用百分制評(píng)分法，分值越高，提示工作質(zhì)量越理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，工作質(zhì)量以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化流程實(shí)施前后腹腔鏡清洗消毒效果

標(biāo)準(zhǔn)化流程實(shí)施前后腹腔鏡回收合格率、器械洗滌合格率、包裝合格率、滅菌合格率及包裝滿意率高于實(shí)施前（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化流程實(shí)施前后手術(shù)室護(hù)士腹腔鏡管理質(zhì)量比較

實(shí)施后護(hù)理人員在腹腔鏡標(biāo)識(shí)、消毒質(zhì)量、團(tuán)隊(duì)合作、文書(shū)記錄、器械清洗質(zhì)量檢查等方面工作質(zhì)量評(píng)分高于實(shí)施前（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)由于其創(chuàng)傷輕、切口小，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年被廣泛應(yīng)用在外科手術(shù)中，但由于其器械精密度高、價(jià)格昂貴、易于缺損、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)致其使用過(guò)程顯得小心謹(jǐn)慎，很多基層醫(yī)院不能在短期內(nèi)重復(fù)頻繁使用[4-6]。此外由于其清洗滅菌工作較一般醫(yī)療器械復(fù)雜，消毒滅菌工作中稍有不規(guī)范就極容易引起醫(yī)源性感染，影響患者生命安全[7-8]。為了更好地規(guī)范腹腔鏡器械清洗消毒安全行，做好腹腔鏡清洗、消毒、管理工作，本研究于2015年10月至2016年10月對(duì)手術(shù)室腹腔鏡專(zhuān)業(yè)器械實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化流程管理，通過(guò)成立管理小組，調(diào)查腹腔鏡專(zhuān)業(yè)器械清洗消毒過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，并加以改進(jìn)，以提高腹腔鏡消毒滅菌效果，防范醫(yī)源性感染的發(fā)生。

本研究通過(guò)對(duì)腹腔鏡器械實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化流程管理后發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡專(zhuān)業(yè)器械回收合格率、器械洗滌合格率、包裝合格率、滅菌合格率及包裝滿意率高于實(shí)施前。分析可能原因：

表1 集中式規(guī)范化管理實(shí)施前后醫(yī)療器械清洗消毒效果 [n (%)]

表2 集中式規(guī)范化管理實(shí)施前后各科室對(duì)消毒供應(yīng)室服務(wù)滿意度的影響，%）

表2 集中式規(guī)范化管理實(shí)施前后各科室對(duì)消毒供應(yīng)室服務(wù)滿意度的影響，%）

組別 腹腔鏡標(biāo)識(shí) 消毒質(zhì)量 團(tuán)隊(duì)合作 文書(shū)記錄 器械清洗質(zhì)量檢查實(shí)施前 59.2±4.26 56.8±3.96 62.8±1.23 64.9±2.85 62.8±4.02實(shí)施后 89.3±3.26 85.9±3.47 88.6±5.02 87.5±4.69 89.2±5.23 t值 36.362 35.818 32.350 26.688 25.937 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

（1）通過(guò)改進(jìn)消毒流程，使消毒流程更加規(guī)范化、科學(xué)化，避免操作過(guò)程中安全隱患的發(fā)生[9]。

（2）既往研究認(rèn)為[10]高壓蒸汽滅菌法是醫(yī)療器械滅菌最有效的方法，但由于腹腔鏡屬于高精密度儀器，許多零部件耐高溫能力差，高溫高壓下容易導(dǎo)致腹腔鏡使用壽命縮短。既往本院腹腔鏡消毒主要采用甲醛熏蒸法，但甲醛熏蒸法穿透性差，且有強(qiáng)烈刺激性氣味，同時(shí)冷凝后會(huì)產(chǎn)生白色粘狀物而損壞器械。為了本研究采用戊二醛浸泡法替代了甲醛熏蒸法，該方法操作簡(jiǎn)單，且戊二醛為廣譜抗菌藥物，能有效殺滅病原菌，同時(shí)不會(huì)損壞腹腔鏡，在確保消毒滅菌效果的同時(shí)不會(huì)損壞腹腔鏡[11]。

（3）規(guī)范器械清洗質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)能避免污跡清洗不徹底而導(dǎo)致細(xì)菌滋生[12]。

（4）改進(jìn)器械包裝流程確保腹腔鏡包裝完整性，避免滅菌后器械再次受到細(xì)菌污染[13]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后護(hù)理人員在腹腔鏡標(biāo)識(shí)、消毒質(zhì)量、團(tuán)隊(duì)合作、文書(shū)記錄、器械清洗質(zhì)量檢查等方面工作質(zhì)量評(píng)分高于實(shí)施前，提示標(biāo)準(zhǔn)化流程可提高腹腔鏡消毒滅菌工作質(zhì)量?？紤]原因如下：標(biāo)準(zhǔn)化流程使腹腔鏡消毒滅菌工作更加規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化，降低了護(hù)理人員出錯(cuò)率，提高腹腔鏡消毒效果[14]。在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化流程時(shí)要注意規(guī)范細(xì)節(jié)，做細(xì)從易，準(zhǔn)時(shí)高效，同時(shí)應(yīng)注意有條理的組織及安排，充分調(diào)動(dòng)工作人員工作積極性及主動(dòng)性，從而提高護(hù)理人員工作質(zhì)量[15-16]。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化流程管理能有效提高護(hù)理人員器械管理能力及腹腔鏡專(zhuān)業(yè)器械消毒滅菌質(zhì)量，確保腹腔鏡手術(shù)安全性。