彭小星 趙 剛 吳琳琳

(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射線科，吉林 長春 130021)

股骨頭壞死可根據(jù)致病因素劃分為創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷兩種類型，其中創(chuàng)傷造成股骨頭壞死病癥最為常見，主因機(jī)體創(chuàng)傷形成股骨頭缺血性病變，進(jìn)而導(dǎo)致壞死；非創(chuàng)傷因素則較為復(fù)雜，患者因長時間激素用藥、自身血液系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松及酗酒造成髖關(guān)節(jié)功能障礙，對患者生活質(zhì)量造成不良影響〔1～4〕。該病癥臨床醫(yī)療推薦手術(shù)方式干預(yù)，發(fā)病初期手術(shù)效果良好。本研究分析CT和X線對股骨頭壞死診斷的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 長春中醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院2015年3月至2017年4月收治并明確診斷為股骨頭壞死老年病患73例，男41例，女32例，年齡61～76歲，平均(67.31±4.09)歲。患者均因髓關(guān)節(jié)發(fā)生持續(xù)疼痛及伴有程度不一髓關(guān)節(jié)功能障礙來醫(yī)院檢測，癥狀表現(xiàn)伴有腹股溝壓痛感、跛行。詢問病史：29例長期酗酒，34例外傷史，9例長期激素用藥史。髖屈曲畸形試驗(yàn)托馬斯征陽性，均實(shí)施CT和X線檢測。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料齊全；②均通過磁共振成像(MRI)確診，符合股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)；③已明確告知患者及家屬同意并簽訂知情同意書，且經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2檢測 選用DR-200(萬東)醫(yī)用X射線攝影系統(tǒng)進(jìn)行X線檢查，指導(dǎo)患者仰臥位，將足尖作內(nèi)旋調(diào)整，確保股骨頭、股骨頸部位完全暴露，以標(biāo)準(zhǔn)髓關(guān)節(jié)正位片進(jìn)行攝片，并做股骨頭軸位片。選用GE Hispeed Fx/i CT掃描儀進(jìn)行檢測，患者仰臥，將上肢上舉抬高，由髖臼上緣連續(xù)掃描至股骨頸，窗位200～300，窗寬1 500～2 000，層距5 mm，層厚5 mm，矩陣512×512，做骨算法重建。由本院骨放射科醫(yī)師兩名及1名專家進(jìn)行閱片判斷，評估診斷的準(zhǔn)確性。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)股骨頭壞死國際分期(ARCO)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。0期：CT或X線影像未見特異性病理征象。Ⅰ期：CT影像發(fā)現(xiàn)病股骨灶點(diǎn)異常增粗、變形，有融合跡象，伴有關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生；X線影像呈骨小梁排列異常，伴有毛躁型外緣現(xiàn)象。Ⅱ期：CT影像股骨病灶呈局限性囊變，伴有明顯硬化跡象；X線股骨影像不清晰，結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化，骨小梁骨質(zhì)稀疏，股骨內(nèi)可見囊性病變，伴有骨硬化。Ⅲ期：CT影像呈股骨病灶形態(tài)異常轉(zhuǎn)變，骨性關(guān)節(jié)呈異常增生及硬化征象，伴有“新月體”；X線影像可呈骨小梁結(jié)構(gòu)消失，股骨頭生理形態(tài)發(fā)生改變，骨內(nèi)囊性病變伴有硬化或塌陷。Ⅳ期：CT影像呈股骨塌陷，關(guān)鍵形態(tài)改變，骨密度異常減少；X線可見股骨頭塌陷，骨關(guān)節(jié)間隙縮小或阻塞。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1CT與X線檢查影像學(xué)特征表現(xiàn) CT征象：股骨及骨小梁位置邊界不均勻，銳利，可伴有高密度硬化表現(xiàn)，呈鋸齒狀，帶有伴低密度帶，斑點(diǎn)狀存在明顯高密度征象，不過尚未連線拓展為硬化帶；股骨頭可見骨碎片、塌陷，外圍環(huán)形濃聚、中心稀疏形成“炸面包征”。X線征象：股骨壞死病灶點(diǎn)可見明顯高密度硬化現(xiàn)象，骨小梁形態(tài)改變、伴有塌陷，骨關(guān)節(jié)間隙狹窄，斑點(diǎn)狀高密度影。

2.2CT與X線檢查征象對比 CT檢測在股骨頭壞死診斷檢出星狀征異常，增生、硬化，塌陷變形明顯較X線方式更高(P<0.05)。見表1。

2.3CT與X線診斷股骨頭壞死檢出率對比 CT檢測方式診斷股骨頭壞死檢出率(91.78%，17例Ⅰ期、28例Ⅱ期、13例Ⅲ期、9例Ⅳ期)明顯高于X線診斷(80.82%，15例Ⅰ期、24例Ⅱ期、12例Ⅲ期、8例Ⅳ期；χ2=5.080 0,P=0.024 2)。

表1 CT與X線檢查征象〔n(%),n=73〕

3 討 論

當(dāng)前臨床醫(yī)療研究對于股骨頭壞死的病理機(jī)制尚未完全明晰，該病癥受藥物、創(chuàng)傷、酗酒等因素造成骨質(zhì)病變硬化所致。秦迪等〔6〕研究也表明股骨頭壞死與股骨頭小凹動脈、旋股內(nèi)側(cè)動脈病變引起血供循環(huán)障礙等因素息息相關(guān)。其可造成患者持續(xù)疼痛，影響關(guān)節(jié)功能活動甚至障礙。股骨頭壞死可隨病程的增長其預(yù)后治療效果將不斷削弱，對此及早明確診斷并做干預(yù)處理可改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量〔7～10〕。

當(dāng)前臨床中對股骨頭壞死的診斷主要依靠CT、X線技術(shù)輔助，其各類診斷方式各有優(yōu)勢與不足。本研究表明股骨頭壞死診斷準(zhǔn)確性方面CT技術(shù)更具優(yōu)勢。不過就經(jīng)濟(jì)適用性方面考慮，X線在股骨頭壞死診斷中因便捷的操作方式、低廉的檢測費(fèi)用及設(shè)備普適性較良好而廣泛適用于基層醫(yī)院。黃俊武等〔11〕研究表明，X線技術(shù)能夠?qū)晒穷^壞死病灶做全貌診斷，針對髖關(guān)節(jié)及骨性狀態(tài)做良好的評估，不過X線受技術(shù)特征限制，在部分輕微病灶變化反應(yīng)較遲緩，易發(fā)生漏診風(fēng)險。當(dāng)股骨頭壞死處于0～Ⅱ期時，骨細(xì)胞處于早期炎性病變與修復(fù)的雙重病理變化階段，這一階段壞死骨與活骨反應(yīng)均呈低微表現(xiàn)；因此，在X線征象主要體現(xiàn)為骨密度稍有改變、骨小梁病變等不顯性征象〔12，13〕；加之X線圖像分辨率限制、密度顯像不清晰，導(dǎo)致在診斷中格外重視患者高密度征象，而對于低密度表現(xiàn)及間接性征象容易出現(xiàn)忽略，因此發(fā)生0～Ⅱ期漏診現(xiàn)象。

CT影像分辨率極高，所特有的空間圖像更是幫助臨床醫(yī)師準(zhǔn)確了解股骨頭生理結(jié)構(gòu)特征〔14，15〕。生理解剖研究指出，健康人員在CT掃描構(gòu)建股骨頭圖像可呈現(xiàn)明顯的“星芒狀”征象，當(dāng)股骨頭發(fā)生病理性變化，尤其在病變早期可引起股骨頭硬化，骨內(nèi)增厚形成囊變，由此造成“星芒狀”異常改變。因此，臨床檢查股骨頭壞死征象中CT征象更具特異性〔16，17〕。顧苗苗等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死初期可形成骨髓細(xì)胞骨細(xì)胞壞死，其壞死細(xì)胞碎片將形成骨內(nèi)脂肪細(xì)胞損傷，但在脂肪細(xì)胞壞死早期脂肪物質(zhì)依舊保持，由此形成正常與骨髓相似信號，因此無論是CT技術(shù)或是X線技術(shù)早期的檢查中均呈陰性。當(dāng)股骨頭壞死細(xì)胞面積增加，骨髓及毛細(xì)血管損傷擴(kuò)張并逐步浸潤至股骨，造成骨小梁表層病變〔19〕，因此在CT檢測中可發(fā)現(xiàn)股骨硬化；這一時期內(nèi)僅做X線診斷則仍舊屬于陰性表現(xiàn)。只有當(dāng)股骨頭惡化至纖維肉芽與骨質(zhì)相融合引起骨內(nèi)細(xì)微折斷現(xiàn)象，尤其在骨外緣表現(xiàn)最明顯〔20〕，這一階段可CT與X線影像學(xué)診斷中可見骨塌陷或新月征表現(xiàn)，因此本研究中CT與X線在Ⅲ期、Ⅳ期診斷準(zhǔn)確率較一致。

本研究證實(shí)CT技術(shù)在診斷準(zhǔn)確性方面較良好：①CT技術(shù)能夠?qū)Σ≡铧c(diǎn)作多層面掃描，確保在股骨頭壞死病灶的探查中減少遺漏點(diǎn)；②CT診斷中有著特異性征象，即“星芒狀”異常表現(xiàn)，提高檢出率；③CT技術(shù)在關(guān)節(jié)囊腫、骨關(guān)節(jié)鈣化、擴(kuò)張及軟組織病變的征象清晰明辨，提高股骨頭增生、損傷的鑒別；④CT可觀察股骨頭是否伴有骨碎裂或脫位現(xiàn)象。

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