邵 毅 葉 蕾 王 華 劉康成 袁 晴 馬明洋 鄒 晶 朱佩文

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，江西 南昌 330006)

瞼板腺功能障礙(MGD)是一種慢性、彌漫性瞼板腺異常，通常以瞼板腺終末導(dǎo)管堵塞和瞼板腺分泌物質(zhì)和(或)量改變?yōu)樘卣?，引起淚膜有效性脂質(zhì)不足，淚膜不穩(wěn)定，蒸發(fā)量增加，腺體萎縮，導(dǎo)致眼部異物感、眼癢、干澀、刺痛、視力模糊等眼部不適。雌激素受體廣泛存在于人體的瞼板腺及角膜等眼表組織，而更年期女性由于卵巢卵泡大量減少伴內(nèi)分泌功能下降，分泌雌激素的能力減退，瞼板腺功能也明顯受到抑制，因此更年期婦女更易患MGD〔1〕。目前認(rèn)為治療MGD的最佳方法就是對(duì)瞼板腺已堵塞腺管的疏通，瞼板腺按摩和傳統(tǒng)熱敷均被普遍認(rèn)可。本研究擬評(píng)估電熱療法治療MGD的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016 年8月至2017 年 3月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院及湘雅醫(yī)院眼科門(mén)診確診MGD的更年期女性患者24例。 采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照組各12例，試驗(yàn)組年齡56～65歲，平均52.6歲，病程0.5～42個(gè)月，平均16.8個(gè)月；對(duì)照組年齡57～66歲，平均53.2歲，病程0.4～44個(gè)月，平均17.2個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。

1.2MGD診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)2011MGD診斷與治療》〔2〕，將其分為4個(gè)亞型：無(wú)癥狀MGD、有癥狀MGD、MGD伴蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)性干眼、伴眼表?yè)p傷的MGD。癥狀無(wú)特異性，主要包括眼部燒灼感、異物感、干燥感、眼癢、視疲勞、視力波動(dòng)和流淚等；體征包括瞼緣毛細(xì)血管擴(kuò)張、瞼板腺體缺如、瞼緣及開(kāi)口異常、瞼板腺分泌物數(shù)量和質(zhì)量改變等，出現(xiàn)任一種體征即可以診斷MGD。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入符合 MGD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于更年期，未應(yīng)用其他影響療效評(píng)估的藥物，愿意服從臨床研究方案并簽署患者知情同意書(shū)。排除患有其他眼病，淚道阻塞患者，進(jìn)行過(guò)角膜屈光手術(shù)患者，患全身系統(tǒng)性疾病、糖尿病、高血壓、干燥綜合征者。

1.4治療與觀察方法

1.4.1治療方法 試驗(yàn)組：予電熱療法+清潔瞼緣+瞼板腺按摩治療：(1)電熱療法，電熱溫度控制在42.2℃，2次/d，12 min/次，治療1 w。(2)按摩瞼板腺，1次/d?；颊呷∑脚P位，輕閉雙眼，用一手指向外牽拉外側(cè)眼角，固定上下瞼，用另外一只手的食指和拇指呈對(duì)指狀分別從上下向瞼緣相互推擠。按摩完成后，用無(wú)菌棉簽清除瞼緣分泌物。(3)清潔瞼緣，用棉簽蘸取少量生理清潔瞼緣鹽水，沿瞼緣進(jìn)行擦洗，治療1 w。對(duì)照組：予傳統(tǒng)熱敷+清潔瞼緣+瞼板腺按摩治療。熱敷方法：患者閉合雙眼，將干凈、45℃左右的熱毛巾濕敷于雙眼10 min，2次/d。按摩和清潔瞼緣方法同上，治療1 w。

1.4.2觀察指標(biāo)與方法 觀察治療前、治療后1 d、治療后1 w 2組如下指標(biāo)：(1)瞼緣評(píng)分：使用裂隙燈評(píng)估〔3〕：0分：無(wú)下述癥狀情況；1分：瞼緣不規(guī)則；2分：血管充血；3分：腺體開(kāi)口阻塞；4分：皮膚粘連，位置出現(xiàn)相對(duì)改變。(2)瞼板腺擠壓試驗(yàn)：通過(guò)對(duì)下瞼中央的8個(gè)腺管開(kāi)口擠壓出的瞼板腺液計(jì)分：0分：清亮；1分：混濁；2分：混濁伴有碎屑；3 分：黏稠似牙膏狀。 (3)瞼板腺分泌功能試驗(yàn)：擠壓上瞼或下瞼中央的五個(gè)腺體，觀察腺管開(kāi)口有無(wú)瞼板腺液排出：0分：所有腺體有分泌；1分：3～4個(gè)腺體有分泌；2分：1～2個(gè)腺體有分泌；3 分：無(wú)腺體分泌。(4)MG的脂質(zhì)分泌情況評(píng)分〔4〕：①0分：清晰或微黃色；②1分：奶黃色；③3分：液體中有白色和(或)黃色顆粒。包括上下眼瞼在內(nèi)，每只眼睛的總分為0～6分。(5)淚液分泌試驗(yàn)(SIt)：0分：SIt>10 mm；1分：SIt 8～9 mm；2分：SIt 5～7 mm；3分，SIt<5 mm 。(6)淚膜破裂時(shí)間(BUT)：0分：BUT>10 s；1分：BUT 8～9 s；2分：BUT 5～7 s；3分，BUT<5 s 。(7)角膜熒光素染色(CSF)：對(duì)眼球表面進(jìn)行分區(qū)，分為九個(gè)區(qū)域，按熒光素染色點(diǎn)狀著色程度進(jìn)行評(píng)分，分為0～3分。(8)癥狀及體征評(píng)分：采用問(wèn)卷調(diào)查及裂隙燈下瞼板腺檢查。0分：眼部不適癥狀消失，瞼板腺無(wú)充血、肥厚及新生血管；1分：眼部不適癥狀較治療前明顯好轉(zhuǎn)，瞼板腺輕微形態(tài)改變； 2分：眼部不適癥狀較前稍減輕，瞼板腺有形態(tài)改變；3分：眼部不適癥狀同前，瞼板腺形態(tài)改變。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后眼部癥狀的評(píng)定 治療前和治療后1 d，兩組眼部癥狀無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1 w，兩組眼部癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組干澀、疼痛、畏光、異物感和流淚緩解情況更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后眼部癥狀評(píng)定

與治療前比較：1)P<0.05;與試驗(yàn)組比較：2)P<0.05；下表同

2.2A、B兩組治療前后眼部瞼板腺相關(guān)指標(biāo)的評(píng)定 治療前和治療后1 d，兩組眼部相關(guān)指標(biāo)無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1 w，兩組眼部相關(guān)指標(biāo)明顯改善(P<0.05)。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組瞼板腺擠壓試驗(yàn)及瞼脂評(píng)分改變更顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后眼部相關(guān)指標(biāo)的評(píng)定情況

2.3兩組治療前后眼部相關(guān)指標(biāo)的評(píng)定情況 治療前和治療后1 d，兩組眼部相關(guān)指標(biāo)無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1 w，兩組FL評(píng)分無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。除FL評(píng)分外，兩組眼部相關(guān)指標(biāo)明顯改變(P<0.05)。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組OSDI、SIT及BUT評(píng)分改變更顯著(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療后眼部相關(guān)指標(biāo)的評(píng)定情況

3 討 論

角結(jié)膜干燥癥又稱(chēng)干眼，是任何原因引起的淚液質(zhì)和量異?；騽?dòng)力學(xué)異常，淚膜穩(wěn)定性下降，并伴眼部不適，導(dǎo)致眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱(chēng)。盡管目前對(duì)干眼的解說(shuō)比較局限，但是國(guó)內(nèi)外研究者普遍認(rèn)為MGD是導(dǎo)致干眼的主要原因，后者導(dǎo)致的瞼脂層缺乏對(duì)眼表健康的各個(gè)方面都有一定的消極影響，大部分難治性干眼的患者在有效治療MGD后，干眼癥狀得到明顯緩解〔5～7〕。眼表的健康離不開(kāi)正常的瞼板腺功能，沒(méi)有正常的瞼板腺功能，眼表的健康是不能得到維持的〔5，8〕。

MGD主要由于脂質(zhì)異常分泌而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，同時(shí)，膽固醇酯的增加引起瞼板腺管開(kāi)口阻塞，增加了細(xì)菌繁殖的潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致炎癥的發(fā)生。由于更年期女性雌激素分泌減少，導(dǎo)致雌激素作用靶點(diǎn)之一的瞼板腺脂質(zhì)分泌減少，誘發(fā)眼表炎癥反應(yīng)，使腺體萎縮，淚液質(zhì)量下降，進(jìn)而引發(fā)惡性循環(huán)〔9〕。治療目的主要就是改善瞼板腺功能，治療方法主要針對(duì)瞼板腺內(nèi)容物的排出。迄今為止，各種輔助治療方法層出不窮，包括不同形式的人工按摩、清潔瞼緣、瞼板腺導(dǎo)管疏通術(shù)等。盡管這些方法都有一定的效果，卻常會(huì)導(dǎo)致一些因手法不當(dāng)或者力度不對(duì)引起的疼痛或者受傷，而且這些治療方法往往需要反復(fù)持續(xù)達(dá)一年以上才會(huì)有一定的效果〔10〕。

眼瞼熱敷可以通過(guò)其熱力的作用，提高局部的眼瞼溫度，當(dāng)其高過(guò)瞼脂的熔點(diǎn)時(shí)，脂質(zhì)的流動(dòng)加快，有助于血液循環(huán)和局部脂質(zhì)清除，一定程度上改善各種眼部刺激癥狀。在熱敷基礎(chǔ)上，配合瞼板腺按摩，利用機(jī)械方法擴(kuò)張瞼板腺開(kāi)口，維持瞼板腺管通暢，盡可能減少瞼板腺異常分泌。但有學(xué)者認(rèn)為，熱敷配合瞼板腺按摩可以引起角膜結(jié)構(gòu)及功能的改變，還可引起短暫性視力下降〔11〕。電熱療法既改善了熱敷時(shí)溫度控制不良，還使得自行按摩力量和部位不好掌握的問(wèn)題得到了解決。

電熱療法是利用一種電熱的手持探針通過(guò)上下兩面眼皮的金屬襯墊把熱量傳輸?shù)缴舷卵鄄€表面，迅速達(dá)到瞼板腺的治療溫度108°F(42.2℃)。同時(shí)通過(guò)一定的壓力輕柔地按摩眼瞼外表面，在給瞼板腺傳遞持續(xù)的可控?zé)崃繒r(shí)達(dá)到軟化瞼板腺開(kāi)口及瞼板腺內(nèi)內(nèi)容物的目的，使瞼板腺產(chǎn)生更加潔凈、輕薄的脂質(zhì)，最終減少淚液的蒸發(fā)，從而達(dá)到治療MGD的效果。電熱療法與對(duì)照組傳統(tǒng)的熱敷療法相比具有2個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)電熱療法能提供更高的恒定溫度，省去頻繁更換毛巾的麻煩，還可以避免毛巾過(guò)熱引起的皮膚燙傷和過(guò)冷造成的不適。(2)電熱療法具有操作時(shí)間短、效率高的特點(diǎn)。本研究結(jié)果也提示電熱療法是治療MGD的一種安全有效的方法。

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