李冰震 王理富 馬柏強(qiáng) 吳文元

(麗水市人民醫(yī)院創(chuàng)傷急腹癥外科，浙江 麗水 323000)

由于社會老齡化，急性膽囊炎在老年人發(fā)病率不斷上升〔1〕。目前，急性膽囊炎常采用外科手術(shù)治療，傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥較多，應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)較大〔2〕。腹腔鏡手術(shù)，由于具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)廣泛應(yīng)用于急性膽囊炎〔3～5〕。本文探討老年急性膽囊炎患者腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、炎癥因子和應(yīng)激反應(yīng)的變化。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇麗水市人民醫(yī)院2013年4月至2015年4月接受診治的老年急性膽囊炎患者104例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲和CT檢查明確證實(shí)為急性膽囊炎；②年齡≥70歲；③簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤、免疫系統(tǒng)性疾病者；②合并肝腎功能、心肺功能及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重異常者；③精神疾病者；④對本研究手術(shù)禁忌者。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組(n=53)與對照組(n=51)。研究組男30例，女23例；年齡70～82〔平均(75.83±3.24)〕歲；發(fā)病至入院時(shí)間5～53〔平均(24.39±4.16)〕h。對照組男28例，女23例；年齡72～80〔平均(76.14±3.97)〕歲；發(fā)病至入院時(shí)間4～51〔平均(24.97±4.83)〕h。兩組基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組：采用傳統(tǒng)開腹切除手術(shù)治療，具體方法如下：采用全身麻醉，常規(guī)消毒，鋪巾，取患者仰臥位，于患者上腹腹肌位置作切入點(diǎn)，切口長度10 cm左右，行膽囊整體剝離并切除操作，采取間斷縫合方式，放置引流管。研究組：采用腹腔鏡手術(shù)治療，具體方法如下：采用全身麻醉，常規(guī)消毒，鋪巾，取患者頭高腳低仰臥位，于患者臍孔下10 mm切口，建立二氧化碳?xì)飧梗S持氣腹壓8～12 mmHg，置入腹腔鏡探查。于患者右腋前線肋下及劍突下3 cm分別做切口，長度分別為5 mm和10 mm，置入套管和操作器械。將患者膽囊三角顯露，解剖出膽囊管和膽囊動脈，分別以鈦夾夾閉后切斷，順逆行結(jié)合切除膽囊。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，包括術(shù)后排氣、術(shù)后排便及腸鳴音；②觀察兩組術(shù)前和術(shù)后3 d炎癥因子水平變化，包括白細(xì)胞介素(IL)-8、C反應(yīng)蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子(TNF)-α，采集患者外周靜脈血3 ml，以離心半徑15 cm，12 000 r/min離心12 min，分離血清，放置于-20℃下保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定IL-6和TNF-α含量，采用免疫比濁法測定CRP含量；③觀察兩組術(shù)前和術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化，包括皮質(zhì)醇(Cor)和去甲腎上腺素(NE)，采集患者外周靜脈血3 ml，以離心半徑15 cm，12 000 r/min離心12 min，分離血漿，放置于-20℃下保存待測，采用ELISA測定Cor和NE含量；④觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 見表1。研究組術(shù)后排氣、術(shù)后排便及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間明顯快于對照組(均P<0.05)。

表1 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較

2.2兩組術(shù)前和術(shù)后炎癥因子水平比較 見表2。兩組術(shù)前血清IL-8、CRP和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.281、0.722、0.396，均P>0.05)；兩組術(shù)后血清IL-8、CRP和TNF-α水平均顯著升高(研究組：t=12.835、9.680、6.145，對照組：t=22.453、12.644、16.101，均P<0.05)；研究組術(shù)后血清IL-8、CRP和TNF-α水平顯著低于對照組(t=14.484、6.704、10.765，均P<0.05)。

2.3兩組術(shù)前和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平比較 見表3。兩組術(shù)前血漿Cor和NE水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.359、0.456，均P>0.05)；兩組術(shù)后血漿Cor和NE水平顯著升高(研究組：t=5.995、5.614，對照組：t=15.586、12.548，均P<0.05)；研究組術(shù)后血漿Cor和NE水平顯著低于對照組(t=9.860、8.512，均P<0.05)。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后炎癥因子水平比較

與同組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05，下表同

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)水平比較

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(7.55%，感染2例，膽漏1例，出血1例)顯著低于對照組(25.49%，感染6例，膽漏3例，出血3例，切口愈合不良1例，χ2=6.119，P<0.05)。

3 討 論

急性膽囊炎是常見的一種急腹癥，具有病程進(jìn)展快、時(shí)間短和發(fā)病急等特點(diǎn)〔6〕。由于老年人各重要器官生理性退化，且伴糖尿病、冠心病及高血壓等慢性疾病，當(dāng)發(fā)生急性膽囊炎時(shí)，對炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)較為遲鈍，加之老年急性膽囊炎容易引起膽囊化膿、穿孔、壞疽及中毒性休克〔7～9〕。因此，選擇安全、有效及創(chuàng)傷小的治療急性膽囊炎方法具有重要意義。目前，手術(shù)為急性膽囊炎主要治療手段，腹腔鏡手術(shù)近年來廣泛應(yīng)用于臨床，已逐漸成為急性膽囊炎治療金標(biāo)準(zhǔn)，只要正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)技巧，對治療老年急性膽囊炎是安全可行的〔10，11〕。本研究表明，腹腔鏡手術(shù)可明顯改善胃腸功能并降低術(shù)后并發(fā)癥。

手術(shù)創(chuàng)傷會引起機(jī)體炎癥因子分泌量上升，且對淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞及中性粒細(xì)胞起到刺激作用，從而致使機(jī)體產(chǎn)生大量IL-8和TNF-α等炎性介質(zhì)，且可通過級聯(lián)反應(yīng)釋放大量炎癥細(xì)胞因子和介質(zhì)，進(jìn)一步促使瀑布效應(yīng)形成〔12，13〕。IL-8主要來源于單核細(xì)胞，其水平升高會激活中性粒細(xì)胞，且改變中性粒細(xì)胞的形態(tài)，導(dǎo)致超氧化氧化酶和溶酶體酶大量釋放，促使一系列并發(fā)癥發(fā)生。CRP是急性反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷、刺激時(shí)，于24～72 h迅速升高〔14〕。TNF-α可激活、趨化、聚集黏附血液細(xì)胞，能夠介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，且具有多種免疫功能，手術(shù)刺激時(shí)TNF-α含量升高。本研究表明，腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)均會引起不同程度炎癥反應(yīng)，但腹腔鏡手術(shù)引起炎癥反應(yīng)小。應(yīng)激反應(yīng)主要表現(xiàn)為下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸及交感-腎上腺髓質(zhì)的強(qiáng)烈興奮，主要是指在受到各種因素刺激下機(jī)體產(chǎn)生的一種非特異性全身反應(yīng)〔15〕。Cor和NE是評價(jià)應(yīng)激反應(yīng)的主要指標(biāo)。其中Cor主要是腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的糖皮質(zhì)激素之一，主要受下丘腦產(chǎn)生的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素及垂體產(chǎn)生的促腎上腺素激素的調(diào)節(jié)；交感-神經(jīng)腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)主要為血漿NE含量顯著升高。外科手術(shù)作為創(chuàng)傷性操作，會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，從而使血漿Cor和NE水平顯著升高。本研究表明，腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)均會引起不同程度應(yīng)激反應(yīng)，但腹腔鏡手術(shù)引起應(yīng)激反應(yīng)小。

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