朱容艷 揚慧娟

(浙江省腫瘤醫(yī)院金華分院 浙江省金華廣福腫瘤醫(yī)院麻醉科，浙江 金華 321000)

麻醉方式及藥物的選擇可直接影響患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子、免疫及認(rèn)知功能〔1〕。有研究認(rèn)為炎性細(xì)胞因子在機體正常時分泌較少，但有創(chuàng)傷、感染時，大量釋放炎性細(xì)胞因子，導(dǎo)致炎性反應(yīng)，甚至炎癥加劇，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征〔2〕。有學(xué)者認(rèn)為麻醉藥物的刺激在不同程度可影響機體免疫功能〔3〕，老年胃癌患者在免疫功能方面本身有不足，加上麻醉藥物的影響，常出現(xiàn)免疫抑制現(xiàn)象，如：免疫抑制因子水平異常升高、促進因子水平顯著下降，從而影響其術(shù)后免疫功能。另有研究發(fā)現(xiàn)，在胃癌術(shù)后有患者出現(xiàn)精神錯亂、記憶力、集中力、溝通力下降、智力退化、心理焦慮等〔4〕。特別是老年患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙高達50%〔5，6〕。研究認(rèn)為丙泊酚及依托咪酯均是具有良好臨床療效的靜脈全麻藥〔7〕。本研究比較丙泊酚及依托咪酯對老年胃癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子、免疫及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1資料來源 選擇2014年1月至2015年12月浙江省腫瘤醫(yī)院金華分院收治的100例行胃癌根治術(shù)老年患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組50例。對照組男30例，女20例，年齡65～75〔平均(69.74±5.53)〕歲，平均病程(2.13±0.62)年，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，TNM分期：Ⅲa期20例，Ⅲb期18例，Ⅳ期12例，體重58～74〔平均(68.35±4.27)〕kg。觀察組男29例，女21例,年齡60～72〔平均(61.98±7.52)〕歲，平均病程(2.09±0.73)年，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，TNM分期：Ⅲa期22例，Ⅲb期17例，Ⅳ期11例，體重57～75〔平均(67.81±3.92)〕kg，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本試驗已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬已掌握方案內(nèi)容，并簽署同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理確診；②符合行胃癌根治術(shù)相關(guān)適應(yīng)指征；③內(nèi)分泌及凝血功能正常；④認(rèn)知功能正常；⑤具有良好的臨床依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝、腎等臟器損傷；②合并高血壓、糖尿病；③免疫系統(tǒng)、凝血功能障礙；④術(shù)前服用鎮(zhèn)靜催眠藥者；⑤合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良及貧血者；⑥未能嚴(yán)格遵醫(yī)囑者；⑦對本藥有效及安全性不能作出確切客觀評估者。

1.3治療方法 患者均做好術(shù)前相關(guān)基礎(chǔ)檢查，術(shù)前30 min肌注阿托品0.3 mg，在患者入室后，開放上肢靜脈，平衡液為10 ml·kg-1·h-1，留置尿管，心電監(jiān)護，常規(guī)監(jiān)測生命體征，包括血壓、心率、脈搏、血氧飽和度等，做好搶救準(zhǔn)備，予吸氧祛痰，麻醉誘導(dǎo)，對照組靜脈泵丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，規(guī)格：200 mg，生產(chǎn)批號：20141216)2 mg/kg，觀察組靜脈泵依托咪酯注射液(江蘇恩華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：20 mg，生產(chǎn)批號：2014111013)0.3 mg/kg，后靜脈注射維庫溴銨0.15 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，意識消失后，氣管插管。麻醉維持：觀察組：依托咪酯+瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)公司生產(chǎn)，批號：20140912)，對照組：丙泊酚+瑞芬太尼，在手術(shù)結(jié)束前5 min停止泵入依托咪酯及丙泊酚。當(dāng)患者自主呼吸及肌力恢復(fù)后，將氣管導(dǎo)管拔出。

1.4觀察指標(biāo) ①應(yīng)激反應(yīng)：觀察兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)變化，包括血漿腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)、內(nèi)皮素(ET)、皮質(zhì)醇(Cor)。②炎性因子：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，試劑盒購自上海博谷生物科技有限公司，批號：20151214，嚴(yán)格按說明書操作。③免疫功能：測定外周血T淋巴細(xì)胞水平(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。④認(rèn)知功能：采取簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評價，總分0～30分，分?jǐn)?shù)越低，認(rèn)知功能障礙越重。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 術(shù)前兩組應(yīng)激反應(yīng)各指標(biāo)水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在術(shù)后12 h，對照組變化較大，且顯著低于觀察組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

2.2兩組血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α比較 手術(shù)前兩組炎性因子水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后72 h，兩組炎性因子水平均明顯降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平比較

與本組治療前比較：1)P<0.05

2.3兩組免疫功能比較 手術(shù)前兩組外周血T淋巴細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后72 h兩組CD3+、CD4+水平顯著增高，CD8+水平顯著降低，CD4+/CD8+水平顯著增高(均P<0.05)，觀察組組CD3+、CD4+水平顯著高于對照組，CD8+顯著低于對照組，CD4+/CD8+明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組外周血T淋巴細(xì)胞免疫水平比較

2.4兩組MMSE評分比較 在術(shù)前、術(shù)后72 h，兩組MMSE評分無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后12、24、48 h兩組MMSE評分均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，術(shù)后72 h恢復(fù)術(shù)前水平，且觀察組術(shù)后12，24，48 h MMSE評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組MMSE評分比較分)

3 討 論

胃癌發(fā)病人群以老年人居多〔8〕，且大部分伴有心肝腎等臟器功能減退，麻醉藥物對患者生理功能會不同程度造成影響，加上手術(shù)刺激本身也會導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)心血管、呼吸抑制、炎性反應(yīng)，導(dǎo)致預(yù)后不良。有研究認(rèn)為通過調(diào)整麻醉用藥可緩解此類不良影響〔9〕。

過度的應(yīng)激會致機體功能代謝及炎癥失衡，超出調(diào)節(jié)的相應(yīng)范圍，導(dǎo)致功能紊亂〔10〕。在應(yīng)激狀態(tài)下，興奮-下丘腦-腎上腺皮質(zhì)軸，釋放大量激素，Cor、ET等水平濃度迅速上升，顯著超過正常生理水平〔11〕。當(dāng)機體出現(xiàn)各種炎癥、損傷、感染等時候，hs-CRP水平升高，且成倍增長，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時，又可降至正常，提示其上升水平與感染程度正相關(guān)〔12〕。IL-6 是多細(xì)胞來源的細(xì)胞因子，參與炎癥反應(yīng)，通過與受體相互作用，調(diào)節(jié)免疫功能。有研究顯示，IL-6 濃度在大部分手術(shù)后都有一定增高，反映應(yīng)激程度，聚集中性粒細(xì)胞，介導(dǎo)組織損害，為促炎因子〔13〕。當(dāng)機體出現(xiàn)感染、外傷、手術(shù)時會釋放IL-6，引起急性反應(yīng)。IL-6還直接加大疾病的嚴(yán)重程度，誘發(fā)并發(fā)癥。另有學(xué)者認(rèn)為不同麻醉藥物對患者術(shù)后認(rèn)知功能存在一定影響〔14〕，認(rèn)知功能障礙和麻醉藥物有相關(guān)性，且不同的麻醉藥對患者認(rèn)知功能的恢復(fù)也有不同影響。

依托咪酯、丙泊酚是目前醫(yī)學(xué)臨床廣泛使用的麻醉藥，丙泊酚有短效、快速的優(yōu)勢〔15，16〕。依托咪酯是一種咪唑類衍生物，可鎮(zhèn)靜、安全性高、起效快〔17，18〕。本文結(jié)果表明依托咪酯可有效抑制IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子的釋放，利于患者術(shù)后康復(fù)；對患者免疫功能的影響也相對較小。這可能是由于依托咪酯可抗炎、抗氧化，抑制單核、巨噬細(xì)胞吞噬功能，調(diào)節(jié)免疫；且對患者的認(rèn)知功能影響較小，可促進其盡快康復(fù)。本研究缺乏麻醉藥對疼痛及舒適感的探討，且研究的病例數(shù)相對較少，有待后續(xù)研究，不斷完善。

4 參考文獻

1林舜艷，尹正錄，高 巨，等.針?biāo)帍?fù)合麻醉對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙及炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6的影響〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014；34(7)：795-9.

2李 琳.NLRC5對巨噬細(xì)胞炎性因子分泌的負(fù)性調(diào)控作用及機制研究〔D〕.合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2014.

3周巧雁，王志發(fā)，郝在軍.靜脈麻醉藥對機體免疫功能影響的研究進展〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2015；13(11)：103-5.

4潘海波.麻醉藥對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.中國藥物與臨床，2015；15(12)：1772-4.

5牛學(xué)敏，陳永學(xué)，李書河，等.瑞芬太尼全身麻醉對老年胃癌患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響〔J〕.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014；16(8)：44-6.

6楊付星.DEX在老年患者腹腔鏡下胃癌根治術(shù)中血流動力學(xué)和認(rèn)知功能的相關(guān)性分析〔J〕.浙江創(chuàng)傷外科，2015；17(2)：404-6.

7侯鐵柱，徐炳欣，王曉慧，等.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測地佐辛聯(lián)合依托咪酯與丙泊酚靜脈麻醉在老年胃鏡檢查中的應(yīng)用〔J〕.中國臨床研究，2015；28(1)：4-6.

8劉冬蘭，王艷華，萬以葉.單藥卡培他濱與改良FOLFOX4方案治療老年晚期胃癌的比較研究〔J〕.實用癌癥雜志，2014；16(12)：1714-5.

9李秀銀，王月兵.醫(yī)院門診麻醉藥品的管理〔J〕.臨床合理用藥雜志，2015；15(19)：25.

10黃超明.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對結(jié)直腸癌患者應(yīng)激反應(yīng)的影響觀察〔J〕.國際消化病雜志，2014；34(5)：355-7.

11薛曉申.全麻麻醉深度與老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者應(yīng)激水平的關(guān)系研究〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015；24(17)：1910-3.

12張 林.C-反應(yīng)蛋白通過對T細(xì)胞分化的直接調(diào)控參與后天免疫應(yīng)答〔D〕.蘭州：蘭州大學(xué)，2015.

13魏學(xué)良.羥乙基淀粉對兔腹部大手術(shù)后早期肺微血管白蛋白滲漏的影響〔D〕.昆明：昆明醫(yī)科大學(xué)，2014.

14蔡偉紅，鄭偉萍，應(yīng) 穎.不同麻醉藥物配伍對老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.中華全科醫(yī)學(xué)，2014；12(6)：899-901.

15謝崢嶸，孟憲慧，劉曉樂.丙泊酚復(fù)合芬太尼全憑靜脈麻醉對老年胸外科手術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2015；35(13)：3669-71.

16呂治全，閆 東.丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉對老年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2015；35(2)：289-91.

17蔣江沅.依托咪酯注射用乳劑用于全身麻醉的研究進展〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2014；14(27)：64-5.

18李 瀾，吳青華，王 玲.舒芬太尼全麻誘導(dǎo)的合理劑量及對血流動力學(xué)和熵指數(shù)的影響〔J〕.實用醫(yī)藥雜志，2015；32(1)：52-3.