周毅超 趙樹(shù)鵬

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，遼寧 錦州 121001)

甲狀腺癌(TC)分為甲狀腺乳頭狀癌、未分化癌髓樣癌及濾泡狀癌，甲狀腺乳頭狀癌在TC中發(fā)病率最高，占70%～80%〔1〕，同時(shí)也是TC中惡性度較低的腫瘤類(lèi)型，具有生長(zhǎng)速度慢、分化程度高及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，其預(yù)后效果較好，具有根治性的特點(diǎn)，以外科手術(shù)治療為主。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)提出〔2〕頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大的甲狀腺乳頭狀癌患者，推薦選擇中央組淋巴結(jié)清掃；頸部未觸及淋巴結(jié)腫大的推薦甲狀腺單側(cè)腺葉切除術(shù)或甲狀腺次全切除術(shù)，不適宜采取預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃。歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)提出〔3〕甲狀腺乳頭狀癌患者能夠通過(guò)發(fā)生中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致甲狀腺癌復(fù)發(fā)，因此認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌患者可以采?、鰠^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行治療。目前對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)清掃范圍的選擇仍未達(dá)成一致，本文擬分析甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及手術(shù)清掃范圍的選擇。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2011年1月至2015年12月210例甲狀腺乳頭狀癌患者，均經(jīng)術(shù)后病理檢查確診，年齡18～75〔平均(44.56±6.39)〕歲；男58例，女152例，腫瘤直徑1.00～56.69〔平均(13.26±3.25)〕mm；腫瘤個(gè)數(shù)1～10〔平均(1.73±1.17)〕個(gè)；雙側(cè)均有腫瘤78例，單側(cè)132例；123例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22例，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移41例，兩處均有轉(zhuǎn)移60例；145例伴有其他甲狀腺疾病，其中合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫81例，合并淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎30例，合并甲狀腺腺瘤34例。所有患者在手術(shù)前常規(guī)行甲狀腺彩色超聲檢查，結(jié)果提示122例高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2頸部淋巴結(jié)分區(qū)方法 目前國(guó)內(nèi)外均采用美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)制定的頸部淋巴結(jié)分區(qū)法〔4〕，將頸部淋巴結(jié)分為7個(gè)區(qū)，即Ⅰ～Ⅶ區(qū)，臨床通常將Ⅰ～Ⅴ區(qū)稱(chēng)為側(cè)頸區(qū)，將Ⅵ區(qū)稱(chēng)為中央?yún)^(qū)。

1.3臨床頸部淋巴結(jié)陰性判斷標(biāo)準(zhǔn) TC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性(cN0)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①臨床觸診在頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。②影像學(xué)檢查結(jié)果未提示出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，或腫大淋巴結(jié)最大直徑<10.0 mm，或腫大淋巴結(jié)最大直徑10.0～20.0 mm，但未見(jiàn)周邊強(qiáng)化、中心性液化性壞死及結(jié)旁脂肪間隙消失等現(xiàn)象。本實(shí)驗(yàn)甲狀腺癌患者在進(jìn)行頸部淋巴結(jié)觸診的基礎(chǔ)上均采取術(shù)前超聲檢查。

1.4治療方法 甲狀腺乳頭狀癌患者均采用頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中40例單純采取Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，24例單純采取側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，146例采?、鰠^(qū)淋巴結(jié)聯(lián)合側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，其中63例為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)聯(lián)合單側(cè)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，83例為Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)聯(lián)合雙側(cè)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃；手術(shù)治療后部分患者接受131I治療，患者均給予甲狀腺激素治療，左甲狀腺鈉片(商品名優(yōu)甲樂(lè))，每日100～150 μg，口服，術(shù)后定期復(fù)查3T，根據(jù)患者血清學(xué)甲狀腺激素水平調(diào)整藥物量，維持T3、T4處于正常范圍上限內(nèi)，但促甲狀腺激素(TSH)水平≤0.01 mmol/L。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1中央?yún)^(qū)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與特征相關(guān)性分析 性別、年齡、侵及程度、腫瘤直徑、是否伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及術(shù)前超聲是否提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有顯著相關(guān)性(均P<0.05)。性別、年齡、侵及程度、腫瘤直徑、是否伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、術(shù)前超聲是否提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況均與側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著相關(guān)性(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 中央?yún)^(qū)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理特征的關(guān)系(n)

2.2中央?yún)^(qū)、側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析 經(jīng)Logistic回歸方程分析發(fā)現(xiàn)侵襲程度及超聲提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性是側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 中央?yún)^(qū)、側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素分析

2.3甲狀腺乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 甲狀腺乳頭狀癌患者全部采取頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，40例單純采?、鰠^(qū)淋巴結(jié)清掃，其中16例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；24例單純采取側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，其中9例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；146例采?、鰠^(qū)淋巴結(jié)聯(lián)合側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，其中45例Ⅵ區(qū)和側(cè)頸區(qū)同時(shí)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，25例出現(xiàn)Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移而未見(jiàn)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，28例出現(xiàn)跳躍式側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無(wú)Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

TC是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率約為全身惡性腫瘤的1%〔6〕。近年來(lái)由于環(huán)境、工作壓力等諸多因素的影響，TC的發(fā)病率逐年升高，據(jù)美國(guó)流行病監(jiān)測(cè)計(jì)劃通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1975～2009年TC的發(fā)病率增長(zhǎng)了3倍左右，以甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率增長(zhǎng)最為顯著，且有向低齡化發(fā)展的趨勢(shì)〔7，8〕，作為臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，TC的診治仍未達(dá)成共識(shí)〔9〕。在現(xiàn)有的TC治療方案中，開(kāi)放性手術(shù)最為常用，其中以中國(guó)甲狀腺癌診治指南推薦的甲狀腺全切除術(shù)最常見(jiàn)〔10，11〕。TC具有淋巴轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)50%以上的TC患者在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)Ⅵ區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期才會(huì)出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移〔12〕。本研究與相關(guān)研究結(jié)果一致〔13〕。側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率在發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中明顯升高，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可作為側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究顯示，年齡小于45歲、男性、腫瘤直徑大于10.0 mm、侵及甲狀腺被膜及伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等因素明顯增加患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。雖然目前臨床上絕大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)可頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者應(yīng)該進(jìn)行淋巴結(jié)清掃〔12～14〕，但對(duì)手術(shù)清掃范圍的選擇仍然存在爭(zhēng)議；現(xiàn)行手術(shù)方式和手術(shù)范圍并非依據(jù)甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律制定，臨床報(bào)道中相關(guān)性的前瞻性研究較為缺乏〔15〕。建議在甲狀腺乳頭狀癌首次手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)：(1)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)作為甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的第一站，行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃既可明確診斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，又可阻斷日后淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的途徑，即使日后發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可不對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，降低再次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率〔16〕；(2)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)位于該區(qū)，對(duì)于甲狀腺專(zhuān)科醫(yī)師，首次手術(shù)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的并發(fā)癥發(fā)生率并不高〔10〕；如果首次手術(shù)未行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，日后發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移再次手術(shù)時(shí)，由于解剖結(jié)構(gòu)改變、組織粘連等原因，永久性甲狀旁腺、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率將明顯增加，或者為了降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率而采取不規(guī)范的“腫大淋巴結(jié)摘除術(shù)”，必然增加再次手術(shù)后的復(fù)發(fā)率；(3)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有隱蔽性，腫大的淋巴結(jié)易浸潤(rùn)喉返神經(jīng)，常在導(dǎo)致聲音嘶啞時(shí)被發(fā)現(xiàn)，增加手術(shù)難度，尤其是雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，為了不損傷對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)損傷，往往促使手術(shù)醫(yī)師采取相對(duì)保守的對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。甲狀腺微小乳頭狀癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較小，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽(yáng)性轉(zhuǎn)移患者可不行頸部淋巴結(jié)清掃，但需定期復(fù)查〔17〕。對(duì)于側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，筆者認(rèn)為對(duì)于 cN1的病例應(yīng)同期行預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，不主張對(duì)cN0病例行預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，但一定要嚴(yán)格隨訪；對(duì)個(gè)別就醫(yī)不方便、隨訪依從性差的患者或?qū)︻i部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顧慮、心理負(fù)擔(dān)重且手術(shù)欲望強(qiáng)烈的cN0患者，可同期行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)中應(yīng)全程暴露喉返神經(jīng)，如發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)被腫大淋巴結(jié)浸潤(rùn)包裹，切勿輕易切斷喉返神經(jīng)，若喉返神經(jīng)被腫大淋巴結(jié)浸潤(rùn)較少，可銳性分離，盡量保持喉返神經(jīng)的完整性。當(dāng)甲狀腺癌有局部腺外侵犯時(shí)，尤其是侵犯組織為氣管、食管、喉等重要器官時(shí)，應(yīng)充分衡量手術(shù)創(chuàng)傷致殘的嚴(yán)重性和腫瘤危害性大小來(lái)選擇手術(shù)方式，對(duì)于晚期復(fù)雜的腺外侵犯，建議與胸外科、耳鼻咽喉頭頸外科、口腔外科等相關(guān)科室進(jìn)行合作，使患者初始治療盡可能獲得最好的治療效果。清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)盡量少用電刀，多用線結(jié)扎，減少對(duì)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的損傷；清掃側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)時(shí)，尤其是鎖骨上淋巴結(jié)，一定要將脂肪淋巴組織向上牽引，這樣可以將頸靜脈平面以下的部分淋巴結(jié)牽引出一并清掃。如術(shù)后出現(xiàn)淋巴瘺，可通過(guò)局部對(duì)點(diǎn)壓迫、創(chuàng)面通過(guò)引流管注入高滲糖等促進(jìn)局部粘連形成的藥物來(lái)治療，一般能取得良好效果。根據(jù)甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)和規(guī)律及患者臨床分期和危險(xiǎn)因素采用個(gè)體化的手術(shù)方式，對(duì)于腫瘤直徑較大、侵及被膜、多灶性癌、超聲提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素病人應(yīng)同期行全甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合頸部淋巴結(jié)清掃，術(shù)后外加131I和甲狀腺素抑制治療。對(duì)于單發(fā)、腫瘤直徑小于10 mm的低風(fēng)險(xiǎn)患者，采用患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)，外加術(shù)后甲狀腺素抑制治療，術(shù)后定期復(fù)查。由于行全甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合頸部淋巴結(jié)清掃時(shí)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺功能損傷并發(fā)癥的危險(xiǎn)會(huì)相對(duì)增加，此術(shù)式適用于有足夠條件的醫(yī)療單位或經(jīng)過(guò)甲狀腺外科專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生開(kāi)展。

4 參考文獻(xiàn)

1Kweon SS，Shin MH，Chung IJ，etal.Thyroid cancer is the most common cancer in women，based on the data from population-based cancer registries，south Korea〔J〕.Jpn J Clin Oncol，2013；43(10)：1039-46.

2Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，etal.American Thyroid Assosiation Guidelines Taskforce Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer 〔J〕.Thyroid，2006；16(2)：109-42.

3Pacini F，Schlumberger M，Dralle H，etal.European thyroid cancer taskforce：European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium〔J〕.Eur J Endocrinol，2006；154(6)：787-803.

4邊 學(xué)，徐振綱，張 彬，等.分化型甲狀腺癌的頸淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006；41(8)：599-602.

5戴永平，殷 科，柯孔亮.頸中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃58例頸淋巴結(jié)陰性(cN0)甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療應(yīng)用〔J〕.腫瘤學(xué)雜志，2009；15(5)：466-7.

6楊 雷，孫婷婷，袁延楠，等.1995-2010年北京城區(qū)甲狀腺癌發(fā)病趨勢(shì)及病理特征分析〔J〕.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2013；47(2)：109-12.

7Davies L，Welch HG.Current thyroid cancer trends in the United States〔J〕.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg，2014；140(4)：317-22.

8楊 雷，王 寧.甲狀腺癌流行病學(xué)研究進(jìn)展〔J〕.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2014；48(8)：744-8.

9Malone MK，Zagzag J，Ogilvie JB，etal.Thyroid cancers detected by imaging are not necessarily small or early stage〔J〕. Thyroid，2014；24(2)：314-8.

10張 浩.全甲狀腺切除在甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療中應(yīng)用及評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015；35(6)：646-9.

11滕衛(wèi)平，劉永鋒，高 明，等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南〔J〕.中國(guó)腫瘤臨床，2012；39(17)：1249-72.

12劉玉琴，張書(shū)全，陳萬(wàn)青，等.中國(guó)2003-2007年甲狀腺癌發(fā)病死亡現(xiàn)狀及流行趨勢(shì)分析〔J〕.中華流行病學(xué)雜志，2012；33(10)：1044-8.

13Randolph GW,Duh QY,Heller KS，etal.The prognostic significance of nodal metastases from papillary thyroid carcinoma can be stratified based on the size and number of metastatic lymph nodes，as well as the presence of extra nodal extension〔J〕.Thyroid，2012；22(11)：1114-52.

14劉小華，張敬彬，陳金劍，等.甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)臨床分析〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2010；21(20)：58.

15錢(qián)碧云，何 敏，高 明，等.2002-2006年天津市甲狀腺癌發(fā)病率與26年間長(zhǎng)期趨勢(shì)分析〔J〕.中華普通外科雜志，2011；26(4)：275-8.

16張紅梅，尹樂(lè)平.雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)在分化型甲狀腺癌手術(shù)治療中的應(yīng)用〔J〕.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015；12(3)：157-60.

17龔艷萍，朱精強(qiáng)，龔日祥，等.cN0甲狀腺乳頭狀癌合理手術(shù)范圍的研究進(jìn)展〔J〕.國(guó)際外科學(xué)雜志，2014；41(2)：107-10.