夏威夷 夏 華 桑圣剛

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，海南 ?？?570102)

目前，臨床對(duì)原發(fā)性肝癌的確切病因、發(fā)病機(jī)制尚無(wú)完全明確的闡釋?zhuān)毡檎J(rèn)為本病的發(fā)生是一個(gè)多因素共同作用的復(fù)雜過(guò)程，酒精、肝硬化、肝炎病毒感染等均與肝癌發(fā)生有密切聯(lián)系〔1〕。研究顯示〔2〕，細(xì)胞外基質(zhì)降解、血管新生在腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)能夠刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9可水解細(xì)胞外基質(zhì)，骨橋蛋白(OPN)可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞遷移、趨化黏附，促進(jìn)外基質(zhì)降解，由此推測(cè)VEGF、MMP-9、OPN可能與肝癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)〔3〕。本研究旨在明確血清OPN、MMP-9、VEGF在肝癌治療過(guò)程中的變化規(guī)律，為臨床評(píng)估肝癌療效提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2016年10月至2017年10月68例老年原發(fā)性肝癌患者，①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》〔4〕制定的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌；年齡≥60歲；病灶無(wú)法經(jīng)手術(shù)切除；Child Pugh肝功能分級(jí)為A～B級(jí)，肝癌臨床分期為A～C級(jí)；肝臟病變體積不足70%；無(wú)血管內(nèi)皮抑制素使用禁忌；滿(mǎn)足經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)適應(yīng)證；預(yù)期生存期不低于3個(gè)月；入組前未接受過(guò)其他抗癌治療。②排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能分級(jí)C級(jí)者；門(mén)脈主干堵塞；伴有難治性腹水者；伴有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病或肝腎、心肺功能障礙者；有血管內(nèi)皮抑制素使用禁忌證。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組34例。研究組男19例，女15例；年齡60～78歲，平均(67.25±3.58)歲。其中乙肝26例，丙肝3例，酒精性脂肪肝3例，無(wú)肝病史2例；Child Pugh分級(jí)A級(jí)26例，B級(jí)8例；肝癌臨床分期：A級(jí)6例，B級(jí)25例，C級(jí)3例；對(duì)照組男20例，女14例；年齡61～79歲，平均(68.01±3.65)歲。其中乙肝23例，丙肝5例，酒精性脂肪肝2例，無(wú)肝病史4例；Child Pugh分級(jí)A級(jí)25例，B級(jí)9例；肝癌臨床分期A級(jí)7例，B級(jí)25例，C級(jí)2例。同期健康體檢的30例正常人為健康對(duì)照組，男16例，女14例，年齡60～78歲，平均(67.54±4.23)歲。3組性別構(gòu)成比、平均年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2治療方法 ①研究組：采用經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞療法，同時(shí)應(yīng)用重組人血管內(nèi)皮抑制素。術(shù)前將15 mg重組人血管內(nèi)皮抑制素(恩度，山東先聲麥得津生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050088)與500 ml生理鹽水混合均勻，靜脈滴注，1次/d，持續(xù)3 d。經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)中，在明確腫瘤供血?jiǎng)用}后，灌注3 ml碘化油乳劑(洛鉑20～40 mg/m2+表柔比星20～40 mg/m2+碘化油)，然后灌注30 ml重組人血管內(nèi)皮抑制素，再將剩余碘化油乳劑全部灌入供血?jiǎng)用}，然后使用Embosphere微球?qū)ρ苓M(jìn)行栓塞。碘化油乳劑的具體用量由腫瘤血供及大小決定，但總劑量不超過(guò)30 ml。對(duì)照組：采用經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞療法，化療方案、栓塞方法均與研究組相同。兩組術(shù)后均實(shí)施常規(guī)的護(hù)胃保肝及其他對(duì)癥治療。1個(gè)月后進(jìn)行CT復(fù)查，以評(píng)估化療栓塞效果。如果復(fù)查可見(jiàn)殘余的活性腫瘤，則需再次實(shí)施肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，如果原腫瘤組織壞死，未見(jiàn)腫瘤新進(jìn)展則無(wú)需再次行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。之后每2個(gè)月進(jìn)行CT復(fù)查，復(fù)發(fā)者再次行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。

1.3檢驗(yàn)方法 健康對(duì)照組在體檢時(shí)采集空腹靜脈血3 ml，研究組和對(duì)照組均在術(shù)前和術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)(1 d、1 w、4 w)采集空腹靜脈血3 ml，均以促凝管保存。采血后靜置0.5 h，使用高速離心機(jī)離心10 min(轉(zhuǎn)速3 000 r/min)，采集上層清液，置-80℃冰箱中待檢。檢測(cè)指標(biāo)包括VEGF、OPN、MMP-9，均采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法進(jìn)行檢測(cè)，操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明。

1.4觀察指標(biāo) ①對(duì)比3組VEGF、OPN、MMP-9水平，比較肝癌患者治療前后VEGF、OPN、MMP-9變化。②肝癌患者在治療4 w后，通過(guò)彩色多普勒能量成像技術(shù)了解腫瘤血管增減情況，并根據(jù)腫瘤血管變化分為4級(jí)：0級(jí)(內(nèi)部無(wú)血流)，Ⅰ級(jí)(內(nèi)部1～2個(gè)點(diǎn)狀血流)，Ⅱ級(jí)(內(nèi)部3～4個(gè)點(diǎn)狀血流，1～2條血管)，Ⅲ級(jí)(內(nèi)部4個(gè)以上點(diǎn)狀血流，血管數(shù)超過(guò)2條)。③治療4 w后，評(píng)估肝癌患者的近期療效。療效評(píng)價(jià)參考實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為：完全緩解(CR，病灶全部消失，或者病灶功能活性完全喪失)；部分緩解(PR，最大病灶至少縮小30%)；穩(wěn)定(SD，最大病灶直徑縮小不足30%或增大不足20%)；進(jìn)展(PD，最大病灶直徑增大超過(guò)20%，或新病灶出現(xiàn)，或腫瘤肝外轉(zhuǎn)移)。CR+PR=有效；CR+PR+SD=疾病控制。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行F、t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1各組VEGF、OPN、MMP-9水平比較 研究組、對(duì)照組治療前后VEGF、OPN、MMP-9水平均顯著高于健康對(duì)照組(P<0.05)；研究組與對(duì)照組治療前VEGF、OPN、MMP-9水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組VEGF、OPN、MMP-9水平均逐步降低，研究組治療后1 d、1 w、4 w的VEGF、OPN、MMP-9水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組治療前后VEGF、OPN、MMP-9水平比較

與健康對(duì)照組比較：1)P<0.05；2)研究組與對(duì)照組比較

2.2腫瘤血管分級(jí) 研究組與對(duì)照組治療后腫瘤血管分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組腫瘤血管0級(jí)占比明顯高于對(duì)照組，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)占比均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3近期療效 研究組治療有效率、疾病控制率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 研究組和對(duì)照組治療后腫瘤血管分級(jí)比較〔n(%),n=34〕

表3 研究組和對(duì)照組近期療效對(duì)比(n,n=34)

2.4并發(fā)癥 研究組和對(duì)照組行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后，均發(fā)生了相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為29.41%(10/34)，其中黃疸3例，腹水和肝囊腫各2例，腹股溝血腫、胃腸道出血、肝動(dòng)脈夾層各1例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為35.29%(12/34)，其中黃疸4例，腹水、胃腸道出血和肝囊腫各2例，腹股溝血腫和肝動(dòng)脈夾層各1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.194，P>0.05)?；颊呓?jīng)對(duì)癥處理后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

3 討 論

肝癌在患病早期通常沒(méi)有特異性癥狀，發(fā)展至中晚期，患者可有乏力、肝脾腫大、肝區(qū)疼痛、腹脹、納差等臨床癥狀〔5～7〕。目前，臨床治療肝癌主要根據(jù)患者所處的疾病階段實(shí)施綜合性治療，如激光照射、放療、微波、肝動(dòng)脈化療栓塞、手術(shù)切除等手段。

中晚期肝癌患者往往已經(jīng)錯(cuò)失了手術(shù)時(shí)機(jī)，且老年患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)不耐受，這一時(shí)期的肝癌患者多采用肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)進(jìn)行治療，實(shí)踐顯示肝動(dòng)脈化療栓塞能夠有效縮小肝腫瘤，延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善患者生存質(zhì)量〔8〕。但是，肝動(dòng)脈化療栓塞畢竟不是一種根治性手段，所以遠(yuǎn)期療效往往不盡如人意，統(tǒng)計(jì)資料顯示〔9〕，行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的患者5年生存率達(dá)不到10%。肝動(dòng)脈化療栓塞的遠(yuǎn)期療效之所以不夠理想，主要是因?yàn)楦蝿?dòng)脈化療栓塞造成腫瘤細(xì)胞內(nèi)部缺氧，而這種缺氧環(huán)境會(huì)引起VEGF水平上升，從而促使腫瘤形成更多的新生血管，再加上血管再通、側(cè)支循環(huán)形成等因素的影響，所以很容易讓殘留腫瘤細(xì)胞持續(xù)生長(zhǎng)。其次，單純實(shí)施肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，往往很難將腫瘤細(xì)胞徹底殺滅，殘留腫瘤細(xì)胞可經(jīng)多種途徑(如蛋白水解酶系統(tǒng)、微血管促生長(zhǎng)因子等)復(fù)發(fā)。此外，為達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的目的，患者往往需要經(jīng)歷多次肝動(dòng)脈化療栓塞，而反復(fù)進(jìn)行該操作容易造成肝萎縮，引起嚴(yán)重的肝功能失代償〔10〕?？梢?jiàn)，在對(duì)肝癌患者行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療的同時(shí)，還有必要積極控制術(shù)后腫瘤新生血管的形成，以降低殘留腫瘤細(xì)胞發(fā)生侵襲、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

重組人血管內(nèi)皮抑制素是一種廣譜的腫瘤血管生成抑制劑，具有效果好、作用強(qiáng)的特點(diǎn)，該藥物能夠?qū)δ[瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移過(guò)程發(fā)揮特異性抑制作用，從而避免腫瘤細(xì)胞再生、轉(zhuǎn)移，該藥物在抗腫瘤血管治療中有著廣闊的應(yīng)用前景〔11〕。術(shù)前應(yīng)用重組人血管內(nèi)皮抑制素能夠讓腫瘤血管變得有序化，有助于化療藥物更加充分地進(jìn)入腫瘤細(xì)胞內(nèi)部，讓化療藥物毒性得到充分發(fā)揮，同時(shí)也能夠增強(qiáng)碘化油的血管栓塞效果。在化療栓塞過(guò)程中應(yīng)用重組人血管內(nèi)皮抑制素，可提高腫瘤局部的抗腫瘤血管藥物濃度，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，從而增強(qiáng)對(duì)腫瘤血管的抑制作用。肝動(dòng)脈化療栓塞后持續(xù)應(yīng)用重組人血管內(nèi)皮抑制素，可有效維持血漿中藥物濃度。OPN是糖基化磷酸蛋白，具有促腫瘤細(xì)胞趨化、黏附、遷移的作用，同時(shí)還能促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解，研究顯示OPN能夠促進(jìn)腫瘤惡變，故臨床將其視為惡性腫瘤生長(zhǎng)的重要血清標(biāo)志物〔12，13〕。另外，在腫瘤轉(zhuǎn)移過(guò)程中，OPN也發(fā)揮著十分重要的作用，所以臨床也常常將OPN視為腫瘤轉(zhuǎn)移標(biāo)志物。VEGF在人體中發(fā)揮著調(diào)控血管生成的重要作用，其作用對(duì)象為血管內(nèi)皮細(xì)胞，其能有效促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖及遷移，是腫瘤血管生成不可或缺的調(diào)控因子。MMP-9是MMPs家族的重要成員之一，其能對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)中的多種蛋白成分進(jìn)行降解，破壞腫瘤細(xì)胞侵襲的組織學(xué)屏障，其是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移過(guò)程中最重要的蛋白水解酶〔8〕。本研究結(jié)果與其他多種實(shí)體瘤的MMP-9、VEGF、OPN高表達(dá)現(xiàn)象相符，說(shuō)明肝癌細(xì)胞可產(chǎn)生大量的MMP-9、VEGF、OPN以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞持續(xù)生長(zhǎng)。本文結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道〔14〕結(jié)果相符，說(shuō)明重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞不僅能夠有效抑制術(shù)后腫瘤新生血管生成，降低MMP-9、VEGF、OPN水平，從而降低患者術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)果與鄭會(huì)聰?shù)取?5〕的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符，說(shuō)明重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞治療肝癌能夠有效提高腫瘤控制效果，臨床療效顯著。血管內(nèi)皮抑制素的應(yīng)用并不會(huì)增加并發(fā)癥、不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，藥物安全性較好。

4 參考文獻(xiàn)

1高萬(wàn)軍，祁 楠.原發(fā)性肝癌組織中OPN、GP73的表達(dá)變化及意義〔J〕.山東醫(yī)藥，2014；54(2)：60-1.

2張光亞，李海民，顧 濤，等.骨橋蛋白通過(guò)調(diào)控MMP-2和VEGF參與肝癌細(xì)胞侵襲的機(jī)制研究〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014；14(1)：13-7.

3中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志，2011；16(10)：929-46.

4萬(wàn)幼峰，許英藝，張雅雅，等.肝癌組織中骨橋蛋白的表達(dá)與臨床病理因素的相關(guān)性研究〔J〕.臨床軍醫(yī)雜志，2012；40(2)：376-8.

5劉 敏.中老年肝癌患者血清中MMP-2、MMP-9和AFP表達(dá)及其意義〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012；32(1)：171-2.

6曾紀(jì)曉，夏慧敏，朱德力，等.基質(zhì)金屬蛋白酶-2和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在肝癌肝移植受體的表達(dá)和意義〔J〕.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2013；34(2)：262-5.

7Chen JS，Huang XH，Wang Q，etal.Sonic hedgehog signaling pathway induces cell migration and invasion through focal adhesion kinase/AKT signaling-mediated activation of matrix metalloproteinase (MMP)-2 and MMP-9 in liver cancer〔J〕.Carcinogenesis，2013；34(1)：10-9.

8邱 麗，丁祥武.鈣囊素及基質(zhì)金屬蛋白酶-9與肝癌患者預(yù)后的相關(guān)性〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012；32(21)：4808-9.

9Huang CZ，Huang WZ，Zhang G,etal.In vivo study on the effects of curcumin on the expression profiles of anti-tumour genes (VEGF，CyclinD1 and CDK4) in liver of rats injected with DEN〔J〕.Molec Biol Reports，2013；40(10)：5825-31.

10蔡 岳，王曉東，張赤志，等.皂莢提取物對(duì)肝癌大鼠基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子3/基質(zhì)金屬蛋白酶蛋白的影響〔J〕.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2015；25(4)：224-6.

11任 霖，徐 鑒.原發(fā)性肝癌患者血清骨橋蛋白和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)水平的研究〔J〕.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2017；39(9)：824-6.

12姜清明.肝癌組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)水平與臨床意義〔J〕.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017；27(4)：14-6.

13廖文勝，何陽(yáng)陽(yáng)，李江發(fā).血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與肝癌轉(zhuǎn)移關(guān)系的研究進(jìn)展〔J〕.肝膽外科雜志，2016；24(1)：77-8.

14肖金成，李 靖，黎海亮，等.重組人血管內(nèi)皮抑素介入栓塞治療對(duì)肝癌患者血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、基質(zhì)金屬蛋白酶含量的影響及其臨床價(jià)值〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015；25(31)：70-3.

15鄭會(huì)聰，沈 波，聶玉強(qiáng)，等.原發(fā)性肝癌中MMP-9、MMP-13和TIMP-3的表達(dá)及意義〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2013；34(13)：1995-8.