賀麗英 潘克梫

(清華大學(xué)醫(yī)院放射科，北京 100084)

老年人是冠心病的高發(fā)人群〔1〕，確診冠狀動(dòng)脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”是侵入性冠狀動(dòng)脈造影(ICA)，但該方法有創(chuàng)、需住院、有一定的并發(fā)癥，不能廣泛應(yīng)用于大量門(mén)診老年患者。近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CCTA)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床，隨著螺旋CT硬件設(shè)備及圖像后處理技術(shù)的不斷提高，其診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性、特異性均達(dá)到了90%以上〔2～8〕。然而該技術(shù)在老年人群中應(yīng)用仍存在以下問(wèn)題導(dǎo)致檢查不成功或圖像質(zhì)量差無(wú)法滿(mǎn)足診斷，如患者不能良好按指令配合檢查、不能長(zhǎng)時(shí)間屏氣制動(dòng)、檢查過(guò)程中緊張導(dǎo)致心率升高等。本研究旨在研究CCTA應(yīng)用于老年患者的檢查技術(shù)要點(diǎn)，以期提高老年患者CCTA的圖像質(zhì)量及診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 前瞻性研究，2014年5月至2016年4月在清華大學(xué)醫(yī)院行CCTA檢查的年齡≥60歲老年患者189例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①碘對(duì)比劑過(guò)敏；②嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全；③甲狀腺功能亢進(jìn)；④心臟起搏器植入或心臟瓣膜置換術(shù)后者；⑤冠狀動(dòng)脈搭橋或支架術(shù)后者；⑥非竇性心律、心率>90次/min者。其中男104例(55.0%)，女85例(45.0%)，年齡60～86歲，平均71.8歲。其中169例(89.4%)臨床表現(xiàn)有胸悶或胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，心電圖可疑心肌梗死5例，上腹痛2例，臨床無(wú)癥狀要求體檢者13例。

1.2儀器與方法 采用Philips Brilliance 128層螺旋CT 和回顧性心電門(mén)控掃描技術(shù)。掃描參數(shù)：層厚0.9 mm，層間距0.45 mm，管電壓120 kV，管電流采用自動(dòng)調(diào)制以降低劑量〔3，4〕，螺距0.2，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.4 s。顯示視野(FOV)220 mm×220 mm，準(zhǔn)直器孔徑64 mm×0.625 mm，矩陣512×512。所有患者檢查前簽署《造影劑使用知情同意書(shū)》，對(duì)患者進(jìn)行CCTA 檢查流程介紹、心理安撫，強(qiáng)調(diào)降低心率及屏氣制動(dòng)的必要性和重要性。對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，一次屏氣9 s以上為訓(xùn)練合格，對(duì)聽(tīng)力嚴(yán)重減退或耳聾者采用看指示燈的方法反復(fù)多次呼吸訓(xùn)練。心率大于75次/min者口服倍他樂(lè)克25～50 mg，將心率降至75次/min以下。檢查前3～5 min，給予硝酸甘油0.5 mg舌下含化。掃描范圍自氣管隆突下1 cm至心臟膈面。先平掃，對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化及心臟瓣膜鈣化等進(jìn)行評(píng)估，然后注入對(duì)比劑增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑使用碘海醇(35 g/100 ml)75 ml，肘前靜脈留置18～20 G套管針，采用雙筒高壓注射器注射，對(duì)比劑注射完成后立即注射生理鹽水50 ml，注射速率5.0 ml/s。采用對(duì)比劑自動(dòng)跟蹤觸發(fā)技術(shù)，感興趣區(qū)(ROI)選在降主動(dòng)脈氣管隆突下水平，觸發(fā)動(dòng)態(tài)同層監(jiān)測(cè)，當(dāng)CT值達(dá)到閾值(100 Hu)時(shí)，延遲7 s開(kāi)始自動(dòng)掃描。

1.3圖像后處理方法 原始數(shù)據(jù)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)函數(shù)重建后(重建時(shí)相45%、75%、78%)傳至Philips CT圖像后處理工作站，由2位5年以上CCTA工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生應(yīng)用心臟后處理軟件對(duì)圖像進(jìn)行容積重組(VR)、多平面重組(MPR) 、曲面重組(CPR)、最大密度投影(MIP)重建。對(duì)心律不齊導(dǎo)致顯示較差的圖像進(jìn)行心電編輯處理。利用冠狀動(dòng)脈分析軟件觀察血管的起源、走行、形態(tài)，判斷有無(wú)斑塊形成、管腔狹窄，對(duì)斑塊性質(zhì)、管腔狹窄程度進(jìn)行評(píng)定，遇分歧時(shí)協(xié)商決定。

1.4圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)分段標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)每一例圖像冠狀動(dòng)脈樹(shù)的15段〔9〕。冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量采用Likert 4級(jí)評(píng)分法。Ⅰ級(jí)：無(wú)偽影，對(duì)比劑充盈好、各段顯示良好，邊界清晰，無(wú)搏動(dòng)偽影或血管中斷；Ⅱ級(jí)：血管某段稍模糊，但連續(xù)性尚好，不影響診斷；Ⅲ級(jí)：血管有搏動(dòng)偽影，無(wú)嚴(yán)重錯(cuò)層或階梯狀偽影，尚可作出診斷；Ⅳ級(jí)：血管顯示不清、不連續(xù)、嚴(yán)重錯(cuò)層；對(duì)比劑充盈不良，偽影明顯，不能診斷。

1.5狹窄程度判斷 冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷采用國(guó)際上通用的目測(cè)直徑法〔10〕：血管狹窄程度= (狹窄近心端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄近心端正常血管直徑×100%。冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)：①輕度狹窄(<50%)；②中度狹窄(50%≤管徑減少≤75%)；③重度狹窄(>75%)；④閉塞(100%)。

1.6斑塊性質(zhì)判斷 密度高于管腔內(nèi)對(duì)比劑的斑塊定義為鈣化斑塊，低于管腔內(nèi)對(duì)比劑的斑塊定義為非鈣化斑塊，含兩種密度的斑塊定義為混合斑塊〔11〕。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) 患者水平評(píng)級(jí)圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)及陽(yáng)性率見(jiàn)表1。依據(jù)AHA冠狀動(dòng)脈15段分段法，189例患者2 835個(gè)冠脈節(jié)段，CCTA顯示了2 709個(gè)節(jié)段，顯示率95.6%。其中各年齡段冠脈節(jié)段顯示率分別為60～69歲組95.8%(1 092/1 140)，70～79歲組95.5%(1 203/1 260)，80～86歲組95.2%(414/435)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

2.2冠狀動(dòng)脈狹窄部位及程度 189例中112例(59.3%)冠狀動(dòng)脈有不同程度斑塊形成、管腔狹窄，76例(40.2%)冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)異常病變，1例冠狀動(dòng)脈瘺。共發(fā)現(xiàn)493段冠狀動(dòng)脈狹窄，分布部位及程度見(jiàn)表2。

2.3冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)、與血管狹窄的關(guān)系 輕度狹窄中，鈣化斑塊所致占比最高；中度狹窄中，混合斑塊所致占比最高；重度狹窄中，非鈣化斑塊所致占比最高。見(jiàn)表3。

2.4其他發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)心肌橋6例，均位于LAD，厚度均在2 mm以?xún)?nèi)的淺肌橋。發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血管變異(左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高位)1 例，冠狀動(dòng)脈瘺1例，心肌肥厚3例，左室壁鈣化2例。發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層3例，縱隔腫瘤1例，周?chē)头伟?例，肺內(nèi)磨玻璃密度病灶5例，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)性質(zhì)待定12例。

表1 患者水平評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量及陽(yáng)性率〔n(%)〕

RCA：右冠狀動(dòng)脈，LM：左主干，LAD：左前降支，LCX：左回旋支

表3 冠狀動(dòng)脈狹窄與斑塊成分的關(guān)系〔n(%)〕

3 討 論

本研究說(shuō)明針對(duì)老年人采取的CCTA門(mén)診檢查方法有良好效果，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①CCTA無(wú)創(chuàng)、并發(fā)癥罕見(jiàn)、不需住院及家屬陪床。②CTCA 能多方位、直觀顯示冠狀動(dòng)脈的開(kāi)口變異、走行變異；顯示冠狀動(dòng)脈與心肌的解剖關(guān)系；能明確診斷冠狀動(dòng)脈瘺并顯示瘺口部位。而ICA因造影部位所限，不能完整顯示上述信息。③CCTA可以多角度地顯示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的大小、形態(tài)，并能區(qū)分斑塊的性質(zhì)、評(píng)估血管重構(gòu)情況、判斷危險(xiǎn)性?；旌习邏K及非鈣化斑塊含有脂質(zhì)成分容易破裂或脫落，造成急性冠狀動(dòng)脈事件〔12〕，因此對(duì)檢出有非鈣化斑塊或混合斑塊的老年人，即使沒(méi)有造成管腔明顯狹窄，也應(yīng)引起臨床重視。④CCTA可以發(fā)現(xiàn)、診斷心肌橋。CCTA 的橫斷面和曲面重建圖像可以清晰地顯示冠狀動(dòng)脈表面是否有心肌組織覆蓋，可以顯示心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的部位及與周?chē)P(guān)系，可測(cè)量心肌橋的長(zhǎng)度、厚度，測(cè)量壁冠狀動(dòng)脈血管的直徑。測(cè)量壁冠狀動(dòng)脈血管直徑或面積在心臟舒張期及收縮期的變化可以定量判斷壁冠狀動(dòng)脈受心肌擠壓的狹窄程度〔13〕。心肌橋可使壁冠狀動(dòng)脈反復(fù)變窄、扭曲，以致血管內(nèi)皮損害引起血小板聚集、血栓形成、冠狀動(dòng)脈痙攣等，進(jìn)一步發(fā)生血管內(nèi)膜損傷、動(dòng)脈硬化、心絞痛、心肌缺血、心肌梗死甚至心源性猝死〔14〕。因此，對(duì)于CCTA發(fā)現(xiàn)心肌橋的老人，提示臨床給予重視。⑤CCTA可同時(shí)發(fā)現(xiàn)掃描范圍內(nèi)的其他臟器病變。老年人往往合并多種疾病，本研究提示觀察CCTA圖像時(shí)要打開(kāi)原始圖像的肺窗、縱隔窗，仔細(xì)觀察心臟以外其他臟器是否有異常病變，避免遺漏。

綜上，針對(duì)老年患者采取相應(yīng)措施可獲得良好的CCTA圖像滿(mǎn)足診斷；與ICA相比，CCTA更適用于大量門(mén)診老年患者的早期篩查。對(duì)于60歲以上患者，尤其是伴有糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙、嗜酒、過(guò)度肥胖者，應(yīng)積極行CCTA檢查，早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免冠脈狹窄程度、受累支數(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。

4 參考文獻(xiàn)

1王 波，王臨池，趙翼洪，等.2009-2013年蘇州20歲及以上居民冠心病發(fā)病率變化趨勢(shì)及類(lèi)型分析〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015；18(24)：2952-6.

2Maffei E，Seitun S，Nieman K，etal.Assessment of coronary artery disease and calcified coronary plaque burden by computed tomography in patients with and without diabetes mellitus〔J〕.Eur Radiol,2011；21(5)：944-53.

3Alkadhi H，Stolzmann P，Desbiolles L，etal.Low-dose，128-slice，dual-source CT coronary angiography：accuracy and radiation dose of the high-pitch and the step-and-shoot mode〔J〕.Heart，2010；96(12)：933-8.

4Nazeri I，Shahabi P，Tehrai M，etal.Impact of calcification on diagnostic accuracy of 64-slice spiral computed tomography for detecting coronary artery disease：a single center experience〔J〕.Arch Iran Med，2010；13(5)：373-83.

5Cademartiri F，Maffei E，Palumbo A，etal.Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography in patients with low-to-intermediate risk〔J〕.Radiol Med,2007；112(7)：969-81.

6Shabestari AA，Abdi S，Akhlaghpoor S，etal.Diagnostic performance of 64-channel multislice computed tomography in assessment of significant coronary artery disease in symptomatic subjects〔J〕.Am J Cardiol,2007；99(12)：1656-61.

7王 晶，祝 銘，莊玲玲，等.冠狀動(dòng)脈CT造影對(duì)冠心病的臨床診斷價(jià)值研究〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014；14(12)：2271-3,2292.

8原桂梅，王惠東，龐永亮，等.128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在冠狀動(dòng)脈狹窄診斷中的價(jià)值研究〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014；22(6)：20-2.

9Austen WG，Edwards JE，F(xiàn)rye RL，etal.A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease.Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease，Council on Cardiovascular Surgery，American Heart Association〔J〕.Circulation，1975；51(4)：5-40.

10La Grutta L，Runza G，Galia M，etal.Atherosclerotic pattern of coronary myocardial bridging assessed with CT coronary angiography〔J〕.Int J Cardiovasc Imaging，2012；28(2)：405-14.

11Wang R，Schoepf UJ，Wu R，etal.Image quality and radiation dose of low dose coronary CT angiography in obese patients：sinogram affirmed iterative reconstruction versus filtered back projection 〔J〕.Eur J Radiol，2012；81(11)：3141-5.

12陳銦銦，曾蒙蘇.冠狀動(dòng)脈易損斑塊CT及MR成像進(jìn)展〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2014；30(6)：943-6.

13刁 楠，吳 晟，古 今，等.心肌橋患者臨床癥狀與壁冠狀動(dòng)脈類(lèi)型相互關(guān)系的研究〔J〕.臨床放射學(xué)雜志，2014；33(4)：510-4.

14代巧鳳，陳 明.心肌橋最新研究進(jìn)展〔J〕.心血管病學(xué)進(jìn)展，2014；35(1)：87-91.