王銀玲 徐文婷 林馬飛 劉 堅 徐 仲 謝志泉

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510000)

高血壓性腦出血屬目前臨床醫(yī)療中較多見且高發(fā)的危重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病，該病癥發(fā)病后進(jìn)展迅猛，若干預(yù)處理不及時將造成病患昏迷、呼吸障礙、中樞性衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命〔1〕。調(diào)查統(tǒng)計顯示老年人屬于高血壓性腦出血的高危群體〔2〕；而病理研究報道，老年高血壓性腦出血及時開展顱內(nèi)血腫清除術(shù)干預(yù)之后，其自身依舊存在高風(fēng)險繼發(fā)顱內(nèi)壓(ICP)增高，中國心血管疾病報告中明確43%～56%老年重癥高血壓性腦出血可發(fā)生術(shù)后二次損傷〔3〕。對此針對這類患者病理特點(diǎn)及病情變化特征開展ICP的輔助監(jiān)測，可防控高血壓性腦出血患者術(shù)后再次損傷。本文探析ICP監(jiān)測對老年重癥高血壓性腦出血患者二次傷害的預(yù)防價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2016年6月至2017年12月收治的重癥高血壓性腦出血老年病患54例，結(jié)合患者高血壓病史、體征、CT檢測，確診符合高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。具備手術(shù)指征：①格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8分，②CT監(jiān)測血腫量≥30 ml，③中線結(jié)構(gòu)移位≥0.5 cm，④意識障礙、瞳孔散大。均成功實施顱內(nèi)血腫清除術(shù)。研究分組：依據(jù)病患術(shù)后監(jiān)測方案差異分組，對照組27例，術(shù)后常規(guī)多系統(tǒng)監(jiān)測，觀察組27例，在多系統(tǒng)監(jiān)測方案上輔助應(yīng)用ICP監(jiān)測。兩組基礎(chǔ)病例資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)病例資料對比

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓性腦出血且已實施顱內(nèi)血腫清除術(shù)；②患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；②凝血功能障礙者；③腦動脈畸形;④術(shù)后監(jiān)測中失聯(lián)或病例資料不全。

1.3方法 全部患者成功完成顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，開展術(shù)后常規(guī)檢測。①對照組重點(diǎn)針對患者生命體征、意識狀態(tài)、CT等方式做持續(xù)的多系統(tǒng)綜合監(jiān)測；②觀察組則在多系統(tǒng)監(jiān)測方案上輔助應(yīng)用ICP監(jiān)測，選擇Camino (美國)ICP監(jiān)測儀，將ICP專用傳感器放置于側(cè)腦室或硬膜下，持續(xù)監(jiān)測1 w，另外ICP監(jiān)測儀亦可做輔助腦室引流的效果，針對患者ICP變化做循環(huán)控制顱內(nèi)壓，止血及預(yù)防感染的處理，每間隔60 min記錄1次。

1.4觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)電解質(zhì)代謝紊亂、急性腎衰竭、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等發(fā)生情況。記錄患者二次手術(shù)情況。

1.5評價標(biāo)準(zhǔn) ①結(jié)合格拉斯哥預(yù)后(GOS)歸轉(zhuǎn)結(jié)局評估。良好：臨床癥狀消失，能夠正常生活；輕度殘疾：術(shù)后伴有殘疾，患者可自理生活；重度殘疾：術(shù)后殘疾癥狀顯著，無法自理生活；植物人：術(shù)后呈植物人狀態(tài)；死亡：術(shù)后3個月之內(nèi)死亡。二次手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：GCS評分較顱內(nèi)血腫清除術(shù)前減少，意識障礙癥狀越發(fā)嚴(yán)重。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組肺部感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組電解質(zhì)代謝紊亂、急性腎衰竭、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組二次手術(shù)發(fā)生率比較 觀察組顱內(nèi)血腫清除術(shù)后再次手術(shù)率為3.7%(1/27)，對照組二次手術(shù)率為18.52%(5/27)，觀察組二次手術(shù)率顯著低于對照組(χ2=11.169 9,P=0.000 8)。

2.3兩組術(shù)后歸轉(zhuǎn)結(jié)局 觀察組術(shù)后歸轉(zhuǎn)結(jié)局顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%)，n=27〕

表3 兩組術(shù)后歸轉(zhuǎn)結(jié)局〔n(%)，n=27〕

3 討 論

顱內(nèi)高壓是重癥高血壓性腦出血最為常見的病理特征〔5，6〕。有研究指出，高血壓性腦出血患者誘發(fā)顱內(nèi)高壓不僅在于血腫誘發(fā)的腦水腫、腦梗死等局部因素所致，同時也與患者高熱、腦缺血缺氧、電解質(zhì)紊亂、高血糖等系統(tǒng)因素相關(guān)〔7，8〕。而胡文立等〔9〕研究指出持續(xù)顱內(nèi)高壓可增加高血壓腦出血患者二次損傷風(fēng)險。部分學(xué)者通過對高血壓腦出血病理特征及癥狀變化開展多項研究表明，重癥患者在開展外科手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病早期多伴有ICP增高跡象，且ICP增高比之其他體征變化的出現(xiàn)更早更為明顯〔10～13〕。重癥高血壓性腦出血患者的ICP檢測可通過腦室、硬膜下做ICP傳感監(jiān)測，以此來準(zhǔn)確掌握病患ICP實時變化，以此來幫助醫(yī)師準(zhǔn)確評估患者病情，預(yù)判病理癥狀進(jìn)展，尤其對腦梗死、腦積水、遲發(fā)型顱內(nèi)血腫的初期評估預(yù)判有著極高的應(yīng)用價值〔14～16〕。

本研究結(jié)果明確老年性重癥高血壓性腦出血患者在開展顱血腫清除術(shù)后輔助ICP監(jiān)測效果極佳，尤其在避免患者二次手術(shù)及并發(fā)癥方面效果卓絕，提高患者治療轉(zhuǎn)歸。同時在研究中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)療對高血壓性腦出血患者顱腦壓的控制首選脫水劑與利尿劑進(jìn)行干預(yù)，但是當(dāng)患者處于ICP無監(jiān)測狀態(tài)，醫(yī)師多結(jié)合患者癥狀表現(xiàn)做經(jīng)驗性用藥，這類方式易造成患者用藥風(fēng)險，增加患者并發(fā)癥或二次傷害〔17〕。如易衛(wèi)東等〔18〕研究報道，甘露醇、利尿劑的過度應(yīng)用可造成患者電解質(zhì)代謝紊亂，增加腎功能負(fù)荷致?lián)p傷；并且多量的甘露醇可引起病患顱內(nèi)間隙積聚效應(yīng)，導(dǎo)致腦水腫現(xiàn)象突顯，因此當(dāng)前臨床眾多學(xué)者建議針對腦出血患者顱內(nèi)壓控制用藥需謹(jǐn)慎。葉金海等〔19〕研究指出，針對腦出血顱內(nèi)高壓特征實施ICP實時監(jiān)控可幫助醫(yī)師做甘露醇、利尿劑的指導(dǎo)用藥，科學(xué)、合理控制劑量與使用時間，縮減病患無效用藥時間，改善電解質(zhì)代謝平衡的恢復(fù)，防治患者藥物過度脫水造成腎功能損傷。

目前臨床醫(yī)療對于老年性重癥高血壓性腦出血的干預(yù)推薦階梯式干預(yù)法〔20〕，即通過ICP輔助檢測患者顱內(nèi)環(huán)境與生命體征狀態(tài)變化，酌情開展科學(xué)、合理的干預(yù)，如早期實施肌肉放松、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等方式來緩解病患顱內(nèi)高壓，對顱內(nèi)高壓嚴(yán)重者則實施腦室外腦脊液引流、利尿等方式緩解ICP。本研究結(jié)果也證實，開展ICP輔助監(jiān)測的觀察組電解質(zhì)代謝紊亂、急性腎衰竭、應(yīng)激性潰瘍均顯著低于對照組。綜上所述，老年性重癥高血壓性腦出血者實施手術(shù)干預(yù)后輔助應(yīng)用ICP監(jiān)測，可實時掌握患者顱內(nèi)環(huán)境變化，預(yù)測病情發(fā)展及歸轉(zhuǎn)狀態(tài)，指導(dǎo)臨床用藥，減少二次傷害。

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