王 興 尤苗苗 劉文文 趙 奕 李麗霞 黃應(yīng)杰 謝麗琴 謝玲玲

(廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

缺血性腦卒中由多種原因?qū)е碌膭用}血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧性壞死，從而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損〔1〕。研究顯示〔2〕，我國腦卒中的發(fā)病率為(109.7～217.0)/10萬人，其中缺血性腦卒中占56.6%～80.0%，每年存活700余萬，其中3/4遺留有不同程度的殘疾，其中重度殘疾約占40%，針灸療法不僅具有促進(jìn)腦卒中后患者肢體功能的康復(fù)，而且可以明顯提高患者的日常生活質(zhì)量。生活自理能力評定指數(shù)(BI)通常被用作腦卒中及癡呆患者的輔助診斷工具〔3〕。本研究擬分析針刺改善腦卒中后患者日常生活能力的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 計算機檢索建庫至2016年1月，搜索針灸結(jié)合康復(fù)或單純針刺結(jié)合康復(fù)治療缺血性腦卒中的相關(guān)隨機對照試驗(RCT)。英文檢索詞包括：stroke、cerebral infarction、cerebral embolism cerebral hemorrhage、hemiplegia、acupuncture、electroacupuncture等；中文檢索詞包括：中風(fēng)、腦卒中、腦梗死、腦栓塞、針灸、電針、日常生活能力等。符合中醫(yī)診斷《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》〔5〕，并經(jīng)顱腦CT、磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②原始研究數(shù)據(jù)不能運用，聯(lián)系作者也不能獲得有用數(shù)據(jù)；③非中、英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.2干預(yù)措施 試驗組：給予針刺(單純針刺、電針)或針刺結(jié)合康復(fù)、針刺結(jié)合藥物等常規(guī)治療；對照組：單純康復(fù)療法或康復(fù)結(jié)合藥物或康復(fù)結(jié)合其他等常規(guī)治療。

1.3結(jié)局指標(biāo) BI〔6〕是目前臨床康復(fù)機構(gòu)最常用的一種日常生活能力評定量表(ADL)，操作簡單，可信度、靈敏度較高，主要適用于檢測老年人治療前后日常生活能力變化。該量表包括10個項目，總分0～100分，100分表示生活完全可以自理，0分表示功能很差，沒有獨立能力，全部日常生活皆需幫助；根據(jù)日常生活活動能力損傷程度分為良、中、差三級，≤40分為差，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍；41～60分為中，有中度功能障礙，需要極大地幫助能完成日常生活活動；>60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，需要部分幫助。

1.4偏倚風(fēng)險評價量表及標(biāo)準(zhǔn) 采用改良的Jadad量表〔7〕(1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量)，具體標(biāo)準(zhǔn)：①隨機序列的產(chǎn)生，恰當(dāng)：計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似方法(2分)，不清楚：隨機試驗但未描述隨機分配的方法(1分)，不恰當(dāng)：采用交替分配的方法如單雙號(0分)；②隨機化隱藏，恰當(dāng)：中心或藥房控制分配方案或用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法(2分)，不清楚：只表明使用隨機數(shù)字表或其他隨機分配方案(1分)，不恰當(dāng)：交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨機號碼表、系列編碼信封及任何不能防止分組的可預(yù)測性的措施(0分)，未使用(0分)；③盲法，恰當(dāng)：采用了完全一致的安慰劑片或類似方法(2分)，不清楚：試驗陳述為盲法，但未描述方法(1分)，不恰當(dāng)：未采用雙盲或盲的方法不恰當(dāng)，如片劑和注射劑比較(0分)；④撤出與退出：描述了撤出或退出的數(shù)目和理由(1分)，未描述撤出或退出的數(shù)目或理由(0分)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用 RevMan5.2 軟件進(jìn)行 Meta 分析。研究結(jié)果異質(zhì)性采用χ2檢驗，結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。

2 結(jié) 果

2.1納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價 如表1所示，最終納入14個RCT，其中6個〔9,10,12,13,15,16〕隨機方法不清楚；僅劉剛等〔18〕分配隱藏和盲法(結(jié)局測量者)恰當(dāng)，其余均不清楚；14個RCT〔8～21〕盲法(研究者、受試者)、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源均不清楚；1個RCT〔8〕結(jié)局脫落3例，2個〔10,11〕完整，其余不清楚。

表1 納入研究的基本特征

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1電針與單純康復(fù)治療 共納入3個研究〔8～10〕，有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.07，I2=62%)，即采用隨機效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=13.37，95%CI(10.24，16.49)，P<0.000 01〕，合并效應(yīng)量的棱形塊位于試驗組，表明單純電針的療效優(yōu)于單純康復(fù)，且納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚不大。見圖2。2.2.2單純針刺+康復(fù)與單純康復(fù)治療 共納入6個研究〔11～16〕，且有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.000 02，I2=79%)，即采用隨機效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=12.8，95%CI(10.51，15.09)，P<0.000 01〕，合并效應(yīng)量的棱形塊位于試驗組，表明針刺+康復(fù)的療效優(yōu)于單純康復(fù)治療，且納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚不大，見圖3。

圖2 電針與單純康復(fù)治療在改善缺血性腦卒中患者BI的 Meta 分析

圖3 單純針刺結(jié)合康復(fù)治療與單純康復(fù)治療在改善缺血性腦卒中患者BI的Meta分析

2.2.3電針+康復(fù)治療與單純康復(fù)治療 共納入5個研究〔17～21〕,且存在很大的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=91%)，即采用隨機效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=11.44，95%CI(3.45，19.42)，P=0.05〕，合并效應(yīng)量的棱形塊位于試驗組，表明針刺+康復(fù)的療效優(yōu)于單純康復(fù)治療，且納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚不大，見圖 4。

圖4 電針結(jié)合康復(fù)治療與單純康復(fù)治療在改善缺血性腦卒中后患者BI的Meta分析

3 討 論

通過對相關(guān)大量文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，首先，可促進(jìn)針刺治療腦卒中的臨床決策科學(xué)化，避免錯過最佳的治療時機及治療方法；其次，可在一定程度上發(fā)掘針灸促進(jìn)腦卒中后患者康復(fù)方面尚存在的疑難問題，促進(jìn)臨床和臨床流行病學(xué)研究；另外，可以探討并研究該領(lǐng)域中尚未明確的其他問題，發(fā)現(xiàn)以往研究中存在的某些不足之處，并提出相關(guān)新的研究課題和方向；最后，還有利于國際醫(yī)學(xué)資源的共享，促進(jìn)針灸事業(yè)的發(fā)展。 本研究結(jié)果表明，針刺療法在腦卒中后患者的治療中,無論聯(lián)用何種針刺療法,均能明顯改善缺血性腦卒中后患者日常生活能力，較康復(fù)治療組優(yōu)越。但目前關(guān)于針刺療法改善缺血性腦卒中后患者BI的臨床隨機對照研究仍存在一些問題，導(dǎo)致研究受人為主觀因素干擾，而降低了數(shù)據(jù)的客觀性、真實性及可靠性。

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