趙艷晶 李蓮娣 王 瑩 劉 卓

(牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科，黑龍江 牡丹江 157011)

目前，臨床中常使用格拉斯哥昏迷量表(GCS)對(duì)顱腦損傷的患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分在13～15分之間的患者歸分為輕度顱腦損傷(mTBI)〔1〕。在過(guò)去的30年中，重型顱腦損傷是臨床研究的主要方向，但據(jù)統(tǒng)計(jì)〔2〕，mTBI患者所占比例明顯高于重型顱腦損傷患者。與中、重型顱腦損傷患者相比，mTBI患者預(yù)后較好，但該疾病患者若無(wú)法得到有效治療，常會(huì)留下頭痛、失眠、記憶力下降等后遺癥，給患者及家屬帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)〔3〕。該疾病無(wú)特異表現(xiàn)，多數(shù)患者影像學(xué)表現(xiàn)正常，早期的臨床診斷困難較大，故尋找一種方便、創(chuàng)傷小的檢測(cè)方法是近年來(lái)諸多學(xué)者共同探討的話(huà)題。膠質(zhì)細(xì)胞纖維酸性蛋白(GFAP)是從膠質(zhì)瘤中分離得到的纖維酸性蛋白〔4〕。研究發(fā)現(xiàn)〔5〕，GFAP為星型膠質(zhì)瘤的中間絲，是膠質(zhì)細(xì)胞骨架的主要成分。因該物質(zhì)僅于星型膠質(zhì)細(xì)胞中出現(xiàn)，故一旦于患者腦脊液中發(fā)現(xiàn)該物質(zhì)時(shí)，常代表星型膠質(zhì)瘤細(xì)胞受到損傷。因此，GFAP及其分解物質(zhì)有望作為mTBI臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)。研究表明GFAP用于鑒別顱腦損傷具有較高特異性〔6〕。本文探討mTBI患者血清GFAP-BDPs、泡素C末端水解酶L1(UCH-L1)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)的水平及其與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年3月于牡丹江醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院治療的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者56例為實(shí)驗(yàn)組，同時(shí)依據(jù)患者顱腦CT表現(xiàn)將其分為A組(顱腦CT陰性，26例)及B組(顱腦CT陽(yáng)性，30例)，另選30例健康體檢者作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組A組：男14例，女12例，年齡31～64〔平均(46.83±5.73)〕歲；實(shí)驗(yàn)組B組：男16例，女14例，年齡32～67〔平均(48.13±6.03)〕歲；對(duì)照組：男17例，女13例，年齡31～65〔平均(47.77±5.92)〕歲。各組于性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)等一般資料方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 各組一般資料對(duì)比

1.2入組及排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：mTBI者GCS評(píng)分12～15分；無(wú)其他組織器官損傷伴發(fā)者；無(wú)心、肝、腎疾病伴發(fā)者；無(wú)精神疾病伴發(fā)，依從性較好者；患者本人及家屬知情且同意入組觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)其他心、腦系統(tǒng)重大疾病者；伴發(fā)精神疾病，依從性較差者；既往存在手術(shù)史者；入組后病情加重，GCS評(píng)分降低者；患者本人或家屬不知情或知情后反對(duì)入組觀察者。

1.3方法 采用荷蘭飛利浦公司制造的Philips 64排螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行掃描，設(shè)定掃描管電壓為125 kV，管電流125 mA，時(shí)間2～3 s，矩陣512×512，窗寬85～100 HU，窗位30～55，基準(zhǔn)線(xiàn)為OM線(xiàn)，對(duì)患者行常規(guī)軸位掃描，層厚10 mm、層距10 mm，后于重點(diǎn)位置行薄層掃描，層厚5 mm，層距5 mm。

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)患者血清GFAP-BDPs、UCH-L1、NSE濃度，試劑盒由羅氏公司提供。實(shí)驗(yàn)組于受傷12 h時(shí)采取外周靜脈血，對(duì)照組于清晨空腹時(shí)抽取，將血液置于EDTA-K2試管中，于室溫下進(jìn)行離心(3 000 r/min，10 min)，后取上清液置于-70℃環(huán)境中保存〔7〕。6個(gè)月后采用電話(huà)或者門(mén)診隨訪(fǎng)對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后量表(GOS-E)預(yù)后分析。

1.4GOS-E評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) GOS-E預(yù)后評(píng)分〔8〕共分為5級(jí)：5級(jí)：恢復(fù)良好(恢復(fù)正常生活，可存在輕度缺陷)；4級(jí)：輕度殘疾(殘疾但可獨(dú)立生活，可于保護(hù)下工作)；3級(jí)：重度殘疾(清醒、殘疾，日常生活需要照料)；2級(jí)：植物生存(僅有最小反應(yīng)如隨著睡眠/清醒周期，眼睛可隨之閉合/張開(kāi))；1級(jí)：死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)，采用Spearman分析血清GFAP-BDPs、UCH-L1、NSE濃度及GOS-E評(píng)分。采用受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)分析法對(duì)比實(shí)驗(yàn)組血清各指標(biāo)濃度及顱腦CT關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1血清GFAP-BDPs濃度比較 實(shí)驗(yàn)組A組與B組GFAP-BDPS濃度分別為(0.713±0.179)μg/L和(1.314±0.563)μg/L,均較對(duì)照組顯著增高〔(0.052±0.012)μg/L,P<0.01〕，A組較B組顯著降低(P<0.05)。

2.2GFAP-BDPs濃度ROC曲線(xiàn)同顱腦CT的關(guān)系 血清GFAP-BDPs濃度對(duì)顱腦CT陰性及陽(yáng)性的判斷具有較高的準(zhǔn)確率(GFAP-BDPs濃度=0.563 μg/L時(shí)，曲線(xiàn)下面積(AUC)=0.801，敏感性83.47%，特異性75.34%)。

2.3各組UCH-L1、NSE濃度比較 實(shí)驗(yàn)組A組與B組的UCH-L1與NSE濃度均明顯高于對(duì)照組(t=6.796，7.012；6.993，7.041，均P<0.01)，且B組UCH-L1與NSE濃度顯著高于A組(t=5.423，4.162，均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4UCH-L1、NSE濃度ROC曲線(xiàn)同顱腦CT的關(guān)系 血清UCH-L1濃度對(duì)顱腦CT陰性及陽(yáng)性的判斷具有較高的準(zhǔn)確率(UCH-L1濃度=0.606 g/L時(shí)，AUC=0.847，敏感性85.78%，特異性82.89%。血清NSE濃度對(duì)顱腦CT陰性及陽(yáng)性的判斷具有較高的準(zhǔn)確率，NSE濃度=27.789 g/L時(shí)，AUC=0.859，敏感性83.32%，特異性79.63%。

表2 各組UCH-L1、NSE濃度比較

與對(duì)照組比較：1)P<0.01;與B組比較：2)P<0.05

2.5實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)同6個(gè)月后GOS-E評(píng)分的關(guān)系 B組血清GFAP-BDPs、UCH-L1及NSE濃度水平越高，患者預(yù)后越差(r=-0.64；-0.78，-0.72，均P<0.01)；A組血清GFAP-BDPs及NSE濃度水平越高，患者預(yù)后越差(r=-0.63，-0.58，均P<0.01)，而血清UCH-L1濃度與患者預(yù)后不存在明顯相關(guān)性(r=-0.42，P>0.05)，說(shuō)明UCH-L1濃度判斷患者預(yù)后仍需聯(lián)系患者顱腦CT情況作出判斷，見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組GFAP-BDPs、UCH-L1及NSE濃度同6個(gè)月后GOS-E評(píng)分的關(guān)系

與同組GOS-E評(píng)分<5級(jí)比較：1)P<0.01

3 討 論

雖然與中、重型顱腦損傷患者相比，mTBI患者臨床預(yù)后較好，但該疾病具有如下特點(diǎn)〔9〕：早期臨床診斷困難，綜合征主要由患者主管傾訴，無(wú)明顯特異性；多數(shù)患者可治愈，利于早期診斷的持續(xù)綜合征、神經(jīng)生物紊亂、認(rèn)知障礙等臨床表現(xiàn)可能完全消失；該類(lèi)型疾病患者死亡率、致殘率較少，但遺留的行為紊亂、認(rèn)知功能障礙等后遺癥極為常見(jiàn)〔10〕。因此，找出一種特異性較高的診斷方法及準(zhǔn)確性較高的預(yù)測(cè)方法顯得極為重要〔11〕。以往有學(xué)者研究了顱腦損傷患者血清中S100B、心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)及UCH-L1等濃度與患者病情及預(yù)后間的關(guān)系，結(jié)果表明，其間存在相關(guān)性，但特異性及靈敏性均較低，無(wú)法滿(mǎn)足臨床需要〔12〕。

GFAP是一種長(zhǎng)絲蛋白，由星形細(xì)胞表達(dá)，一旦星形細(xì)胞骨架因神經(jīng)細(xì)胞損傷等情況分解后，GFAP會(huì)大量產(chǎn)生，于中度預(yù)后差的TBI患者腦脊液中，GFAP濃度升高極為明顯〔13〕。以往有學(xué)者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)〔14〕，GFAP于體外極易被蛋白水解，體內(nèi)存在可能是因GFAP分解產(chǎn)物存在，因此對(duì)其的研究受到了極大的限制。TBI患者腦脊液中GFAP-BDPs可能為鈣蛋白酶過(guò)度激活產(chǎn)生，由受到損傷的膠質(zhì)細(xì)胞所釋放。故，GFAP-BDPs不僅為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生的產(chǎn)物，也是TBI患者神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷的結(jié)果，可以用作TBI的標(biāo)志物〔15〕。

UCH-L1、NES為近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的腦損傷生物學(xué)標(biāo)志物，研究發(fā)現(xiàn)〔16〕，該物質(zhì)的含量可反映患者腦損傷程度，對(duì)TBI臨床診治意義重大。UCH-L1由223個(gè)氨基酸構(gòu)成，又名蛋白基因產(chǎn)物9.5，是泛素蛋白酶中的重要組成，幾乎所有神經(jīng)組織中有該物質(zhì)存在〔17〕。以往研究表明〔18〕，該物質(zhì)活性變化與機(jī)體神經(jīng)退行性病變間關(guān)系密切，帕金森病及亨廷頓舞蹈病等患者血清UCH-L1含量均明顯增加。NSE是糖酵解過(guò)程中的關(guān)鍵蛋白，本質(zhì)為大分子物質(zhì)，該物質(zhì)于神經(jīng)元及內(nèi)分泌細(xì)胞中特異性存在〔19〕。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，重度TBI患者受傷3 d后血清內(nèi)該物質(zhì)水平明顯上升，可依據(jù)TBI患者血清內(nèi)NSE含量對(duì)其進(jìn)行預(yù)后分析〔20〕。

本研究表明mTBI患者GFAP-BDPs、UCH-L1、NSE濃度是較好的顱腦損傷傷情判斷、預(yù)后預(yù)測(cè)的指標(biāo)，結(jié)合標(biāo)志物水平和影像學(xué)結(jié)果，有利于幫助分析顱腦損傷的病理、生理機(jī)制，為治療提供較高的參考價(jià)值。

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