吳關(guān) 王雪松 張晉

北京積水潭醫(yī)院運動醫(yī)學科（北京 100035）

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運動損傷。踝關(guān)節(jié)易發(fā)生內(nèi)翻性損傷導致外踝韌帶撕裂，最常損傷的韌帶就是距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）[1]。通常，ATFL損傷可以通過保守治療愈合康復[2]，但少部分患者經(jīng)保守治療后，仍出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、反復扭傷等情況[3]，此時，需要進行相應檢查準確判斷ATFL是否完整，進而指導下一步治療，防止踝關(guān)節(jié)退變性疾病的發(fā)生[4，5]。

ATFL損傷的影像學診斷方法包括磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、應力像X線片、關(guān)節(jié)造影等。雖然有文獻證實關(guān)節(jié)造影的準確性較前兩種方法更高[6]，但因其是有創(chuàng)檢查，臨床上已很少使用。MRI是目前診斷關(guān)節(jié)韌帶損傷普遍采用的方法，已經(jīng)有較多文獻證實MRI在診斷ATFL損傷方面的價值。但是，仍有報道認為MRI診斷ATFL損傷的準確率僅71%[7]。應力像X線片同樣是診斷ATFL損傷的常用方法，因其價格低廉，可重復性好[8]，診斷準確度較為滿意[9]，臨床上仍在應用。

本研究的目的是通過與手術(shù)中ATFL損傷情況的比較，對比MRI和應力像X線片診斷陳舊性ATFL損傷的準確性，從而判斷何種方法能在術(shù)前更可靠地診斷ATFL損傷。

1 病例資料

2016年10 月至2016年12月，我科室共計完成45例踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。本研究入選標準包括：1）手術(shù)前6個月內(nèi)無明顯外傷史；2）既往無同側(cè)踝關(guān)節(jié)手術(shù)史；3）術(shù)前已行踝關(guān)節(jié)MRI（1.5T/3.0T）檢查。排除標準包括：1）手術(shù)前6個月內(nèi)有明顯外傷史，如扭傷、摔傷等；2）踝關(guān)節(jié)僵硬，活動受限。根據(jù)以上標準，共計39例患者入選本研究。男性25例，女性14例，平均年齡37.2歲（14～56歲），平均受傷至手術(shù)時間27.5個月（6個月～16年）。其中，踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷患者26例，距骨軟骨損傷患者11例，踝關(guān)節(jié)撞擊癥患者2例。

2 方法

2.1 設(shè)備與器械

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)采用美國Linvatec公司關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，30°關(guān)節(jié)鏡頭、冷光源、攝像及成像系統(tǒng)、電動刨削系統(tǒng)和Arthrocare射頻系統(tǒng)。

踝關(guān)節(jié)應力像X線片測量采用Telos系統(tǒng)（Teloss?tressdevice，Germany）。

2.2 踝關(guān)節(jié)應力像X X線片拍攝

所有入選患者在手術(shù)室麻醉前拍攝應力像X線片?；颊邆?cè)臥于手術(shù)床，患側(cè)下肢屈膝90°，位于健側(cè)下肢前方。以Telos系統(tǒng)一端固定患肢足跟，另一端立柱放置于脛骨上段后方。電子顯示加壓器放置于脛骨前方中下1/3處，施加后向150 N應力（圖1），并拍攝踝關(guān)節(jié)側(cè)位片。

圖1 Telos應力像X線片測量

判斷ATFL損傷標準如下：應力像X線片踝關(guān)節(jié)后方開口（脛骨關(guān)節(jié)面后緣至距骨最小距離）≥6 mm，認為ATFL損傷（圖2），如后方張口＜6 mm，認為ATFL無損傷（圖3）。

圖2 應力像X線片：后方開口＞6 mm

圖3 應力像X線片：后方開口＜6 mm

2.3 踝關(guān)節(jié)鏡探查

麻醉消毒鋪單后，常規(guī)行踝關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)。術(shù)中檢查ATFL完整性。

如ATFL上緣張力好，腓骨止點至距骨止點無中斷，則認為ATFL完整無損傷；如ATFL張力差，用探溝可輕易向外側(cè)拉開，且可觀察到腓骨止點至距骨止點間的明顯中斷，則認為ATFL損傷。所有關(guān)節(jié)鏡探查均由本科室高年資醫(yī)生完成。

2.4 MRIMRI結(jié)果讀取

所有入選患者的MRI進行統(tǒng)一整理后讀片，讀片時禁止與患者的最終診斷、應力像X線片結(jié)果及關(guān)節(jié)鏡下影像對比。

采用橫斷位T2像腓骨最遠端層面進行讀片，如ATFL表現(xiàn)為由腓骨至距骨、粗細均勻的低信號條索狀結(jié)構(gòu)，則認為ATFL完整（圖4）；如在ATFL走行中出現(xiàn)中斷、異常高信號、扭曲、粗細不均等情況，則認為韌帶存在損傷（圖5）。

圖4 ATFL完整、張力好

圖5 ATFL高信號、增粗、不連續(xù)

2.5 關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果與應力像X X線片、MRIMRI結(jié)果比較

以關(guān)節(jié)鏡探查診斷ATFL損傷的結(jié)果作為標準，將應力像X線片和MRI的結(jié)果歸納為：1）真陽性，指應力像X線片或MRI診斷為ATFL損傷，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實損傷；2）真陰性：指應力像X線片或MRI診斷為ATFL無損傷，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實無損傷；3）假陽性：指應力像X線片或MRI診斷為ATFL損傷，但經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實無損傷；4）假陰性：指應力像X線片或MRI診斷為ATFL無損傷，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實有損傷。采用敏感度、特異度、準確率評估應力像X線片和MRI診斷ATFL損傷的可靠性。

以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標準，對MRI和應力像X線片診斷ATFL損傷的結(jié)果進行比較，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，卡方檢驗進行統(tǒng)計學分析。

3 結(jié)果

本研究共39例患者，其中，關(guān)節(jié)鏡下探查顯示AT?FL損傷30例，無損傷9例；MRI結(jié)果顯示ATFL損傷28例，無損傷11例；應力像X線片結(jié)果顯示ATFL損傷21例，無損傷18例。相應真陽性、真陰性、假陽性、假陰性、敏感度、特異度、準確率數(shù)據(jù)見表1。MRI診斷AT?FL損傷的準確度顯著高于應力像X線片（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 應力像X線片與MRI診斷ATFL損傷的結(jié)果對比

4 討論

陳舊性ATFL損傷導致的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可導致踝關(guān)節(jié)運動功能嚴重受損，并且會增加踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生幾率，因此一般需要通過手術(shù)治療恢復踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。目前，MRI及應力像X線片仍是最常用的AT?FL損傷的診斷方法。

踝關(guān)節(jié)應力像X線片主要有兩種形式，前抽屜應力像X線片及距骨傾斜應力像X線片，前者側(cè)重于診斷ATFL損傷，后者側(cè)重于診斷跟腓韌帶（CFL）損傷。本研究采用的檢查方法[10]：踝關(guān)節(jié)后方開口小于6 mm為正常，6 mm至10 mm為單純ATFL損傷，而大于10 mm提示ATFL及CFL損傷（本研究未涉及CFL，因此都歸于大于6 mm組）。有學者認為這種方法診斷ATFL及CFL損傷比距骨傾斜應力像X線片更可靠[11]。對于前抽屜應力像X線片關(guān)節(jié)后方開口的測量也有多種方式，本研究采用的是踝關(guān)節(jié)側(cè)位像上脛骨關(guān)節(jié)面后緣至距骨的最小距離，Beynnon等[12]認為較其他測量方法，此方法為最優(yōu)選擇。

對于應力像X線片檢查ATFL是否需要像膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）測量脛骨前移那樣測量側(cè)-側(cè)差值，以及是否需要麻醉下檢查，既往文獻存在爭議[13]。由于踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生率遠較膝關(guān)節(jié)扭傷高，部分患者會出現(xiàn)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷，因此雙側(cè)對比測量會出現(xiàn)偏差。麻醉下檢查的初衷是去除肌肉收縮對結(jié)果的影響，但是，由于本研究將應力像X線片作為術(shù)前診斷的依據(jù)，麻醉會降低患者接受度，影響其應用。本組患者受傷時間均超過6個月，檢查中疼痛引起的肌肉收縮較急性損傷患者小。據(jù)此，本研究采用非麻醉下單側(cè)應力像X線片。

近年來MRI應用廣泛，尤其對韌帶損傷的診斷優(yōu)勢明顯。既往文獻報道了MRI診斷陳舊性ATFL損傷的可靠性：Park等[14]研究了48例ATFL修補患者，MRI診斷ATFL的敏感度、特異度、準確率分別為75%、78%、77%；Joshy等[15]研究了24例患者，MRI診斷ATFL的敏感度、特異度、準確率分別為67%、100%、91.7%。本研究結(jié)果：MRI診斷ATFL的敏感度、特異度、準確率分別為90%、88.9%、89.7%，與上述研究具有可比性，但也存在差異，這可能與不同學者對假陰性、假陽性病例的解讀有關(guān)。本組MRI假陰性的3例患者，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實損傷部位均位于腓骨側(cè)止點，這與既往文獻結(jié)果相符[16]。因此對于此類患者，讀片時需要關(guān)注ATFL止點的細微信號變化，如稍高信號、增粗、變細等，總結(jié)經(jīng)驗，以提高診斷的準確率，并且在踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中需要仔細探查ATFL止點，防止漏診。

本研究結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)MRI在評估ATFL損傷方面，其敏感度、特異度、準確率均優(yōu)于應力像X線片。既往也有研究認為，應力像X線片診斷ATFL損傷用處不大，原因之一是無法排除骨性增生對結(jié)果的影響[17]。目前，國內(nèi)高清晰度（1.5T/3.0T）磁共振已普及，應力像X線片由于操作相對繁瑣，應用相對較少。MRI是診斷ATFL的可靠選擇，但是，應力像X線片并不是就要被淘汰。例如，本研究中應力像X線片假陽性患者，即關(guān)節(jié)鏡探查韌帶完整，但是應力下韌帶會被拉長，可能提示存在踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定[18]，患者可能會出現(xiàn)反復崴腳的情況；至于假陰性患者，可能提示AT?FL周圍瘢痕增生能部分替代韌帶功能。因此，對這兩類患者的隨訪和總結(jié)較為重要，可能會修正現(xiàn)有手術(shù)指征。

5 結(jié)論

相較于應力像X線片，MRI是診斷陳舊性距腓前韌帶損傷更可靠的方法。