張亞民，戴耀章，劉　瑞，王劉中

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院咽喉頭頸外科，河南 鄭州 450052)

聲帶鱗癌是喉鱗癌中最常見的一種類型，由于聲音嘶啞癥狀發(fā)生較早，所以臨床上早期發(fā)現(xiàn)率較高。T1b型聲帶鱗癌是指腫瘤局限于聲門區(qū)，雙側(cè)聲帶受累，聲帶活動正常[1]。等離子射頻技術(shù)的工作原理是通過雙極射頻電流形成等離子場，打斷細(xì)胞間的生物鍵，在低溫狀態(tài)下形成氣化，達(dá)到組織切割、消融、止血、凝固的目的。因其工作溫度低，對正常組織損傷輕，近年來廣泛應(yīng)用于耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)，包括鼻內(nèi)鏡手術(shù)、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥手術(shù)、舌部和咽喉部手術(shù)等[2]。因?yàn)榈入x子射頻技術(shù)同時具有低溫消融、止血、分離和沖洗的功能，其優(yōu)勢是顯而易見的[3]。我院2008年1月至2013年1月開展低溫等離子射頻技術(shù)治療T1b型聲帶鱗癌患者126例，現(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2008年1月至2013年1月的聲門型喉鱗癌患者126例，所有患者均隨訪資料齊全，其中男124例，女2例；年齡39～84歲，中位年齡61歲，均為不伴局部淋巴結(jié)及全身轉(zhuǎn)移的早期T1b型聲帶鱗癌患者。術(shù)前均行電子喉鏡、喉部增強(qiáng)CT及頸部彩超了解病變范圍及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，證實(shí)無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并活檢證實(shí)為鱗癌。

1.2手術(shù)方法所有患者均為氣管插管全麻狀態(tài)下手術(shù)。患者仰臥位，支撐喉鏡下充分暴露聲門，調(diào)整顯微鏡焦距，完全暴露手術(shù)野。顯微喉鉗將病變聲帶向中線牽拉以充分暴露腫瘤及周圍正常組織，采用美創(chuàng)牌低溫等離子體手術(shù)系統(tǒng)，確定控制消融為8檔，凝固為5檔，腳踏控制，雙手操作，安全緣3 mm以上[4]。所有病例均行聲韌帶全層切除，前聯(lián)合處切除深度達(dá)甲狀軟骨，保證完整切除腫瘤，徹底止血；對于部分前聯(lián)合暴露欠佳的病例可先切除室?guī)Щ蛟?0度鼻內(nèi)窺鏡下，通過下壓喉體或彎曲等離子刀頭前端，完整切除腫瘤。切緣前、后、上、下極及深面作多點(diǎn)活檢，確定無腫瘤殘留，并最大限度保留喉功能。

1.3術(shù)后處理手術(shù)結(jié)束后立即給予甲基強(qiáng)的松龍40 mg靜推預(yù)防急性喉水腫；術(shù)后常規(guī)普米克令舒霧化吸入、休聲、抗生素預(yù)防感染；每天行深呼吸運(yùn)動預(yù)防聲帶粘連。術(shù)后定期復(fù)查電子喉鏡了解創(chuàng)面愈合情況、有無復(fù)發(fā)及粘連。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后隨訪、復(fù)發(fā)情況及生存率所有患者均通過門診電子喉鏡復(fù)查。術(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)查1次；術(shù)后半年以上3個月復(fù)查1次；所有患者均復(fù)查5 a或以上。術(shù)后28例局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間為6～12個月；其中5例再次接受等離子手術(shù)，隨訪至初次手術(shù)5 a無復(fù)發(fā)；23例改為全喉切除術(shù)，其中10例術(shù)后隨訪至初次手術(shù)5 a無瘤生存，13例再次復(fù)發(fā)死亡。其余98例無瘤生存。所有患者的3、5 a生存率分別為100.0%和89.7%(圖1)。

圖1　126例T1b型聲帶鱗癌患者的生存曲線

2.2并發(fā)癥軟腭擦傷和黏膜下淤血：術(shù)前充分肌松，術(shù)中操作輕柔，喉鏡應(yīng)保持在正中位，沿懸雍垂進(jìn)路等均可減少發(fā)生率。舌體麻木：主要因?yàn)楹礴R壓迫舌體時間較長或舌根肥厚引起血液循環(huán)暫時性障礙導(dǎo)致，經(jīng)舌體鍛煉及藥物治療可在短期內(nèi)恢復(fù)。牙齒松動或脫落：與患者有無假牙及牙齒是否松動、術(shù)中操作粗暴以及聲門暴露困難均有關(guān)，術(shù)中用紗布墊或?qū)Ｓ醚缐|保護(hù)可減少發(fā)生率。聲帶粘連：是比較棘手的并發(fā)癥，雙側(cè)聲帶手術(shù)或單側(cè)聲帶手術(shù)靠近前聯(lián)合，均有可能在愈合過程中形成瘢痕粘連。我院運(yùn)用醫(yī)用幾丁糖涂于手術(shù)創(chuàng)面，其不僅具有潤滑及生物屏障作用，而且具有局部止血作用，可抑制血纖維蛋白束的形成，從而減少粘連的發(fā)生；如果聲帶粘連，可在支撐喉鏡下激光松解或喉顯微手術(shù)松解，嚴(yán)重者喉裂開術(shù)手術(shù)松解加喉模治療。

3　討論

T1b型聲帶鱗癌目前的治療方法包括喉裂開聲帶切除術(shù)、單純放療術(shù)以及支撐喉鏡下激光切除術(shù)，3種治療方法在術(shù)后復(fù)發(fā)率以及生存率上沒有顯著差別[5]。聲帶鱗癌是喉鱗癌最常見的類型，多發(fā)生在聲帶的前、中2/3部分，部分累及前聯(lián)合，發(fā)生聲音嘶啞癥狀較早，因此能早期發(fā)現(xiàn)。聲帶鱗癌一般分化良好，由于聲帶位置淋巴組織少，早期很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，多呈浸潤性生長，故T1b型聲帶鱗癌微創(chuàng)治療是有理論基礎(chǔ)的[6]。我們的研究表明低溫等離子手術(shù)和傳統(tǒng)的喉裂開手術(shù)在局部控制率、喉保存率以及5 a生存率上并沒有統(tǒng)計學(xué)差異，證明這種手術(shù)方式是可行的。

在微創(chuàng)治療方面，傳統(tǒng)的激光切除手術(shù)主要是利用熱效應(yīng)原理來消融、切割組織，具有出血少，術(shù)野清，使用方便等優(yōu)點(diǎn)。但其表面組織的溫度為150～300 ℃，大量的能量被釋放進(jìn)組織內(nèi)，引起組織燒傷碳化，術(shù)后組織水腫嚴(yán)重，恢復(fù)期長。低溫等離子系統(tǒng)的工作原理是該系統(tǒng)發(fā)出雙極射頻電流，以質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%氯化鈉溶液作為遞質(zhì)形成等離子場，打斷細(xì)胞間的生物鍵，在40～70 ℃的狀態(tài)下形成氣化，而不是高溫凝固壞死，因此手術(shù)創(chuàng)傷輕、正常組織損傷輕、有利于患者康復(fù)[7]。等離子射頻技術(shù)由于正常的聲帶組織切除少，術(shù)中創(chuàng)傷少，不用氣管切開以及鼻飼飲食，從而降低術(shù)后感染機(jī)會，提高術(shù)后生活質(zhì)量；術(shù)后早期可經(jīng)口進(jìn)食，促進(jìn)器官功能早期恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。Carney等[8]認(rèn)為與開展較早的經(jīng)口激光手術(shù)相比較，等離子手術(shù)有操作程序簡單、手術(shù)時間短、止血徹底、術(shù)后出血風(fēng)險低等優(yōu)點(diǎn)；并且設(shè)備購買和維護(hù)成本低，便于在基層醫(yī)院開展。等離子射頻技術(shù)的不足之處在于相對粗大的刀頭無法保證像激光那樣的切割精度，因此為保證安全切緣要犧牲相對較多的正常組織，犧牲患者術(shù)后的聲音質(zhì)量；但這種缺陷可以通過手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)提升以及研發(fā)更小、更精細(xì)的等離子刀頭來彌補(bǔ)。要特別注意的是T1b型聲帶鱗癌由于病變侵及前聯(lián)合，手術(shù)中要充分暴露前聯(lián)合，這樣才能徹底切除前聯(lián)合腫瘤；因此，對于部分前聯(lián)合暴露不充分的患者，為了徹底切除，必須改為喉裂開聲帶切除術(shù)。

T1b型聲帶鱗癌的切除深度，目前國內(nèi)并沒有統(tǒng)一的規(guī)范，Pittore等[9]認(rèn)為T1型聲門癌可以侵及甲杓肌，但腫瘤侵潤深度有限，一般不超過2 mm，極少數(shù)深度達(dá)到4 mm；Manola等[10]報道T1型聲門癌各部位的平均侵潤深度，其中前聯(lián)合0.93 mm、前1/3聲帶2.18 mm、中1/3聲帶1.71 mm、后1/3聲帶1.5 mm。因此本研究認(rèn)為，即使甲杓肌受侵，3 mm的切緣也是安全的，我們術(shù)中完全切除聲韌帶，保留部分甲杓肌，是有理論依據(jù)的；而且術(shù)后的統(tǒng)計學(xué)分析也證明術(shù)后復(fù)發(fā)率和喉裂開聲帶切除術(shù)沒有明顯差別。

總之，支撐喉鏡下低溫等離子技術(shù)切除T1b型聲帶鱗癌，與傳統(tǒng)的喉裂開聲帶切除術(shù)相比，在復(fù)發(fā)率和生存率上沒有顯著差異；且該術(shù)式具有微創(chuàng)、功能保全好、不需要?dú)夤芮虚_以及留置胃管、患者的住院時間縮短以及費(fèi)用降低、術(shù)后生活質(zhì)量好等優(yōu)點(diǎn)。而且低溫等離子微創(chuàng)手術(shù)的設(shè)備相對便宜，手術(shù)操作簡單，值得在基層推廣。