宋永平　閆天生　馬少華　賀未　金亮

【摘要】目的：探討完善胸骨后甲狀腺腫的診斷和治療。方法：1998-8至2015-6北醫(yī)三院胸外科手術治療的70例胸骨后甲狀腺腫的臨床資料。進行手術回顧性分析。結果：胸骨后甲狀腺腫70例全部手術治療成功。其中經(jīng)頸手術66例，經(jīng)頸胸聯(lián)合切口3例，單純開胸1例。良性病變66例，占94%，伴有甲亢5例，其中單純性結節(jié)性甲狀腺腫48例，單純性甲狀腺腺瘤9例，結節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺瘤8例，甲狀舌骨囊腫1例，惡性4例。手術無大出血、呼吸困難、聲音嘶啞和低鈣血癥抽搐等嚴重并發(fā)癥。結論：胸骨后甲狀腺腫為良性病變，女性多于男性，B超、CT和甲狀腺核素顯象是術前重要診斷手段，手術切除是胸骨后甲狀腺腫唯一有效治療方法。首先頸部切口，操作困難果斷及時胸部切口。

【關鍵詞】 胸骨后；甲狀腺腫；甲狀腺腫瘤

【中圖分類號】R322.5+1

【文獻標志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）06-202-01

胸骨后甲狀腺腫是一類特殊的甲狀腺疾病類型，是指腫大甲狀腺大部分或全部位于胸廓入口以下，在臨床診斷、外科手術處理時均需要較高的技術。北醫(yī)三院1998年—2015年問共手術治療70例胸骨后甲狀腺腫患者，現(xiàn)總結報告如下：

臨床資料

一、一般資料我院1998年8月至2015年6月共行胸骨后甲狀腺腫手術70例。男性患者31例，女性患者39例，男：女3：4。年齡24～84歲，平均年齡63歲。 病程 1周～40 年，平均病程 47年。臨床表現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)縱膈占位8例，憋氣、咳嗽17例，頸部腫物43例，體檢發(fā)現(xiàn)1例 ，聲音嘶啞1例。其中甲亢4例。查體：甲狀腺均可觸及不同程度腫大，部分可觸及氣管偏移。

二、輔助或影像學檢查

1胸部x線檢查：本組70例均行x線片檢查可見上縱隔增寬或上縱隔呈圓形或橢圓形陰影墜人型可見腫塊影以鎖骨為中心向上下延伸。部分患者陰影內(nèi)可見鈣化點，70例均有氣管受壓移位、變窄，透視下可見腫塊隨吞咽上下移動。

2B超：胸骨后甲狀腺腫行頸部B超檢查，70例中僅有21例可見甲狀腺腫塊延伸至胸骨后，對胸骨后甲狀腺腫的診斷敏感度30%。

3同位素b1I掃描檢查：本組70例中15例掃描，其中10例顯影較淡，對診斷意義不明顯。

4CT掃描：本組70例胸骨后甲狀腺腫患者中通過CT全部 得到明確診斷，診斷敏感度100%。

胸骨后甲狀腺腫cT、手術后標本、手術中氣管明顯受壓變窄，可見甲狀腺由頸部向下延伸進入胸骨后前上縱隔，氣管最窄處2mm。術后病理為結節(jié)性甲狀腺腫。

三、手術適應癥及手術方法：手術適應癥：①藥物治療無效，并易繼發(fā)甲狀腺功能亢進；②有惡性可能；③對氣管或食管造成壓迫；④多數(shù)可采用頸部切口人路手術；⑤惡性腫瘤侵犯周圍組織，可姑息切除加氣管切開改善通氣。

術前及術中的主要問題：①清楚解剖；②保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺；③徹底止血防止術后出現(xiàn)窒息。

手術方法：一般的頸部弧形切口，取頭高腳低仰臥位，通常選擇全麻后，肩部墊枕約高25度，使頸部過伸充分顯露術野。橫斷一側或雙側舌骨下肌群，以獲得良好暴露。術中避免損傷頸部血管鞘。巨大甲狀腺腫的血管解剖變大，血液循環(huán)極其豐富，甲狀腺表面靜脈增粗，或形成網(wǎng)狀靜脈竇；動脈增粗并有許多變異分支，而且腺體常與頸部大血管粘連，若處理不當?？稍斐纱蟪鲅?。手術過程一般按照由淺至深、由上而下、由外至內(nèi)，操作應輕柔，遵循解剖位置，不可盲目進行，對于血管的處理盡可能切斷后結扎，若有出血情況先壓迫止血，盡可能找到出血點，避免盲目鉗夾，以免損傷其他組織或造成更大出血。應先處理頸部腺腫部分，后處理胸骨后腺腫。先靠近腺體處結扎甲狀腺上血管，甲狀腺上動脈供血豐富，結扎要牢固，以防滑脫造成大出血，隨后處理甲狀腺中靜脈。應在將兩側葉腺體周圍血管處理完畢后，再切斷峽部。處理周圍血管時注意避免損傷雙側甲狀旁腺。在游離胸骨后甲狀腺時可先在靠近甲狀腺下極處縫一條牽引線輕輕向上牽拉有助于下極的鈍性游離，術中牽拉線可依需要多次縫扎，直達完全切除胸內(nèi)腫塊為好，鈍性分離后多能將下極托出切口外。操作時應緊貼腺體包膜表面，動作要輕柔，切忌暴力撕拉，防止周圍組織（如大血管、肺間胸膜、胸導管和右淋巴導管、喉返神經(jīng)、氣管和食管）的損傷，在直視下緊貼胸骨后腺體固有包膜表面邊分離粘連、邊結扎止血，對可能為脈管索帶粘連均應予以結扎，防止術后殘腔滲血，直至將整個胸骨后甲狀腺腫移至頸部。術中應警惕啞鈴狀或葫蘆形胸骨后腺腫存在，防止殘留遠端腺腫造成復發(fā)后再次手術。啞鈴狀或葫蘆形胸骨后腺腫，由于其間仍有纖維結締組織與頸部腺腫連結，仍然可采用本法摘除。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術中最常見的較嚴重的并發(fā)癥之一，巨大甲狀腺腫手術喉返神經(jīng)損傷率更高，喉返神經(jīng)顯露與否一直在爭論中，一些學者認為術中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，在直視下操作可降低喉返神經(jīng)的損傷率，反對者認為顯露的過程必然要進行一些分離和解剖，增加了出血的可能，隨之而來的止血過程大大增加了喉返神經(jīng)損傷的機會。我們認為，對于首次手術不必刻意解剖喉返神經(jīng)，保留甲狀腺背膜可以避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。術前須作好胸骨劈開的準備，在進行鈍性分離胸骨后甲狀腺腫物時如發(fā)現(xiàn)粘連明顯難以分離或分離時有嚴重的出血時，應果斷地劈開胸骨，充分暴露縱隔結構，在直視下作銳性分離并徹底止血。只有少數(shù)巨大的繼發(fā)性胸骨后甲狀腺腫或復發(fā)性甲狀腺有手術史、瘢痕粘連嚴重者需經(jīng)胸骨劈開入路手術。我們建議對所有胸骨后甲狀腺良性腫物一律先采用頸部入路手術，因其手術創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少。

討論

胸骨后甲狀腺腫占甲狀腺腫的2%-19%[1]。根據(jù)胸骨后甲狀腺腫進入胸骨后比例及來源進行分型，I型：不完全性甲狀腺腫；II型：完全性胸骨后甲狀腺腫；III型：胸腔內(nèi)迷走甲狀腺腫。其中以I型、II型最常見，占98%以上，又稱為繼發(fā)性甲狀腺腫，III型極少見，又稱原發(fā)性甲狀腺腫[2]。我院胸外科胸骨后甲狀腺腫70例， CT是診斷胸骨后甲狀腺腫最重要的方法胸骨后甲狀腺腫的CT表現(xiàn)上縱隔腫物，多數(shù)位于前上縱隔，少數(shù)位于后上縱隔，邊界清晰，與頸部甲狀腺相連，其cT值高于周圍組織肌肉組織，且密度不均勻，部分有鈣化斑或伴氣管移位。文獻報道的cT準確率可達到85%～100%。術前CT可以了解腫大甲狀腺的范圍，與鄰近重要結構的關系，鑒別頸部甲狀腺腫向下延伸和來源于胸內(nèi)的原發(fā)胸骨后甲狀腺腫，為制定手術方案提供重要依據(jù)。多數(shù)醫(yī)生認為cT是胸骨后甲狀腺腫診斷最好的方法。胸骨后甲狀腺腫的x線胸片表現(xiàn)是上縱隔陰影增寬或前上縱隔橢圓形陰影，上緣多與頸部相連，有時陰影內(nèi)可見鈣化斑，絕大多數(shù)病例可見氣管受壓移位，受壓氣管一般位于頸7～胸5水平。胸片診斷的敏感性在75%～77%之間。B超難以檢查骨骼后方的病灶，故診斷胸骨后甲狀腺腫的敏感性較低，本組為158%，不令人滿意。同位素掃描能顯示甲狀腺的范圍，明顯腫大、向下延伸甲狀腺可能有延伸到胸腔內(nèi)，在典型病例能提示胸骨后甲狀腺腫。核素另一個不可替代的重要作用是明確異位腫瘤是否為甲狀腺組織。胸骨后甲狀腺腫的主要癥狀包括頸部腫物（67%～88%），呼吸不暢、困難、窒息（5%一36%），吞咽哽咽感（40%），聲音嘶?。?0%），上腔靜脈壓迫（17%～30%），以及甲亢（10%）癥狀等[3][4][5]，主要由于腫大的甲狀腺壓迫周圍組織如氣管、食管、神經(jīng)和血管而產(chǎn)生。本組61%病例首發(fā)表現(xiàn)是頸部無癥狀腫物，其次是氣管受壓癥狀。聲音嘶啞、吞咽障礙等癥狀相對較少。

本組中一例患者手術前氣管嚴重狹窄，手術后出現(xiàn)氣管軟化。術中選擇彈簧氣管導管，為避免受壓軟化的氣管塌陷。術后在支氣管鏡引導下拔管過程中可見氣管在呼吸明顯軟化，導致呼吸不暢。最后選擇氣管支架。

氣管軟化：腫大甲狀腺長期直接壓迫氣管軟骨，引起軟骨退變或壞死，氣管缺乏應有的軟骨硬度和支撐力造成氣管腔不同程度塌陷的一種病理現(xiàn)象，當手術切除甲狀腺腫后，軟后的氣管壁失去牽拉而塌陷，通氣不暢，嚴重者因氣管塌陷而導致窒息。通常氣管軟化發(fā)生于II-III度以上甲狀腺腫或墜入性胸內(nèi)甲狀腺腫及其摘除術后。一般通過X線片可以協(xié)助氣管軟化癥的發(fā)現(xiàn)；亦可以做Valsalva和Mueller試驗攝片協(xié)助檢查。治療可行氣管懸吊術或支架術。

胸骨后甲狀腺腫多數(shù)情況下是一種漸進性的疾病。甲狀腺不斷腫大會壓迫周圍器官，引起呼吸困難，吞咽不適及上腔靜脈壓迫綜合征等，外傷引起或者自發(fā)的胸骨后甲狀腺腫出血，會導致急性的氣道阻塞，威脅生命。胸骨后甲狀腺腫也有甲亢的危險。甲狀腺素不能抑制或逆轉結節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)展。因而胸骨后甲狀腺腫一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即便沒有癥狀，也應手術切除。本組70例胸骨后甲狀腺腫，67例經(jīng)頸入路完成手術。手術要點：多數(shù)病例為繼發(fā)性胸骨后甲狀腺腫，胸骨后的甲狀腺腫由頸部發(fā)展而來，其供應血管都來自頸部甲狀腺下血管，進入縱隔的部分與前上縱隔組織問為壓迫形成的假包膜，沒有血供聯(lián)系。在游離頸部甲狀腺，切斷峽部后，胸骨后部分容易用鈍性分離的方法游離并牽出縱隔，小心操作，一般都不難完成。需要注意的是特定情況下需要預見手術的難度，做好開胸的準備，目的是發(fā)生出血時能及時控制。以下情況，需要做好開胸準備： （1）胸骨下甲狀腺腫體積巨大，難以完整從切口取出；（2）甲狀腺胸骨后部分可能嚴重粘連，不能用鈍性方法分離的：如胸骨后甲狀腺癌浸潤周圍組織、胸骨后甲狀腺腫手術后復發(fā)。（3）原發(fā)性胸骨后甲狀腺腫。

經(jīng)驗及術后處理：1、了解病史，把握適應癥；2、完善術前各項檢查、全身情況，以及分型、大??；3、術前糾正全身并發(fā)疾病，4、保護好喉返神經(jīng)及甲狀旁腺；5、選擇好手術的入路；6、大多患者可以通過頸部入路，部分需做胸骨切開；7、術后應用負壓吸引裝置；8、術后及時控制呼吸道感染，鼓勵咳嗽排痰，特別是高齡，超高齡患者必要時霧化；9、術中止血要徹底，防止術后出血；10、對于氣管軟化患者術中及時發(fā)現(xiàn)，術后呼吸肌時間要足夠長，必要時行氣管支架；11、如果為惡性腫瘤，術后給予放療及同位素治療。

參考文獻

[1]Huins CT，GeorgalaS C，Mehrzad，et a1A new classification system for retrostemal goiter based on a systematic review of its complications and mnagement（J）.Int J Surg，2008，6（1）：71—76

[2]薛新波，于愿，胸骨后甲狀腺腫診斷與外科治療（J）.臨床外科雜志，2008，16（6）：368-370

[3]Shen wT，Kebebew E，Duh QY，et a1Predictors of airway complications after thyroidectorny for substemal goiterArchSurg，2004，139：656_660

[4]Erbil Y，Bozbom A，Barbaros u，et a1suurgical management of Substemal goiters：clinical experience of 170 casesSurg Today，200434：732-736

[5]Hedayati N， McHenry CRThe clinical presentation and operative management of nodular and difhse substemal thyroid diseaseAm Surg，2002，68：245_252