裴元民　孫學玲　尹華山等

[摘要] 目的 探討超聲檢查在甲狀腺癌篩查中的準確性以及甲狀腺微小癌的合理術式。 方法 對益都中心醫(yī)院近三年來收治的158例甲狀腺惡性腫瘤的臨床資料進行回顧性分析。 結果 超聲檢查對甲狀腺癌準確性達到90%以上，結合超聲造影后達到98.3%。手術方式采用個體化原則，其中甲狀腺微小癌131例中同側、峽部腺葉切除的同時進行了中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，其中淋巴結轉移率為19.8%（26/131）。 結論 超聲檢查加超聲造影可明顯提高對甲狀腺癌的檢出率，且準確性高，也可對有無淋巴結轉移做出一定判斷。對于甲狀腺微小癌的患者，行甲狀腺腺葉切除的同時應該加做中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。

[關鍵詞] 甲狀腺腫瘤；超聲造影；甲狀腺微小癌；淋巴結清掃

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）11-0085-03

[Abstract] Objective To explore the accuracy of ultrasound in thyroid cancer screening and the reasonable operation of thyroid carcinoma. Methods Clinical data of 158 cases of thyroid carcinoma in recent three years were analyzed retrospectively in Yidu Central Hospital. Results The accuracy of ultrasound examination for thyroid carcinoma was more than 90%，even 98.3% combined with ultrasound contrast. Individual surgical approaches were used in this group. Half gland and isthmic portion and majority opposite side excision plus central lymph node dissection had been performed in 131 cases of patients with thyroid microcarcinoma，and lymph node metastasis rate was 19.8%（26/131）. Conclusion Ultrasound and ultrasound contrast can significantly improve the detection rate of thyroid carcinoma and with high accuracy. It is also useful to make some judgments lymph node metastasis. Central lymph node dissection should be performed combining with gland excision in thyroid microcarcinoma.

[Key words] Thyroid carcinoma；Ultrasound contrast；Thyroid microcarcinoma；Limph node dissection

甲狀腺惡性腫瘤中最常見的為甲狀腺癌，甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的0.2%～1.0%，多發(fā)于青壯年，年齡一般為30～50歲[1]，在我國其發(fā)病率呈上升趨勢。由于甲狀腺癌發(fā)病隱匿，早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因此早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性腫瘤有一定難度。隨著醫(yī)學技術的不斷進步，特別是超聲設備的不斷更新及新技術的應用，甲狀腺癌的診斷有了很大發(fā)展。隨著我國逐漸將甲狀腺檢查納入查體項目，越來越多的甲狀腺微小癌得到了早期診斷。本研究分析益都中心醫(yī)院近3 年收治的158 例甲狀腺癌患者的病歷資料，探討超聲檢查在甲狀腺癌篩查中的準確性以及甲狀腺微小癌的合理術式。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2009 年1 月～2011 年12 月濰坊市益都中心醫(yī)院收治的甲狀腺癌158例，其中男45例，女113例，男女比例為1∶2.51；年齡12～65 歲，平均（37.3±2.8）歲；其中腫瘤位于左葉者81例，右葉者73例，雙側葉者4例。其中92 例患者以發(fā)現(xiàn)頸部腫物就診，5 例患者出現(xiàn)頸側淋巴結腫大、聲音嘶啞等癥狀，并且頸部腫物最近一段時間增大較為明顯，18 例患者頸部腫物與頸淋巴結伴隨增大，43例患者以超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺占位就診。

1.2術前資料

本組病例中術前均行彩超檢查，發(fā)現(xiàn)雙側實性結節(jié)者103例，右側者25例，左側者30例；其中33例術前彩超發(fā)現(xiàn)結節(jié)可疑（根據(jù)結節(jié)的影像學特征），進一步行超聲造影并考慮為惡性腫瘤者115例，超聲造影診斷惡性的符合率達到98.3%（同期超聲造影患者有117例診斷為甲狀腺癌）；本組病例中結節(jié)直徑最小0.2 cm，最大9 cm，小于1 cm131例（甲狀腺微小癌，TMC，thyroid microcarcinoma）；158例甲狀腺惡性腫瘤結節(jié)超聲表現(xiàn)特征見表1。

1.3手術方式

手術方式的選擇結合國內外大多數(shù)專家推薦的規(guī)范化手術方式和手術原則進行。本組病例中采用頸叢阻滯麻醉聯(lián)合靜脈復合者109例，全身麻醉者49例；所有病例經(jīng)術前超聲定位穿刺活檢確診者17例，其余病例均行術中快速冰凍切片確診為惡性腫瘤；本組病例中甲狀腺微小癌，術前未發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大者均采用患側全切+峽部切除術+中央?yún)^(qū)（Ⅵ）區(qū)淋巴結清掃術，共131例，轉移率為19.8%（26/131）；對于術前臨床（查體或超聲）發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大的甲狀腺微小癌，行患側全切+峽部切除+對側大部分切除術+同側改良頸淋巴結清掃術，共5例；甲狀腺腫瘤直徑大于1 cm、侵出甲狀腺被膜、術前彩超發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大且可疑者，行患側全切+峽部切除+對側次全切+同側改良頸淋巴結清掃，共17例；喉返神經(jīng)受侵犯者有1例先行同側及峽部切除、對側次全切除術，見圖1所示，二期行同側改良頸淋巴結清掃術。4例雙側甲狀腺癌患者術中行甲狀腺全切加一側改良性頸部淋巴結清掃3例，甲狀腺全切加雙側改良頸部淋巴結清掃1例；所有患者術后均口服左旋甲狀腺素片治療，并根據(jù)TSH值調整劑量。

1.4術后病理類型

單側甲狀腺腫瘤患者中乳頭狀癌133例，濾泡癌5例，濾泡型乳頭狀癌3例，髓樣癌3例，混合型髓樣濾泡癌2例，未分化癌3例，甲狀腺黏膜相關淋巴瘤2例，肉瘤樣癌1例，甲狀腺間葉組織腫瘤2例。雙側甲狀腺癌中有2例為雙側乳頭狀癌；1例左側髓樣癌，右側乳頭狀癌；1例左側未分化癌，右側濾泡癌。甲狀腺乳頭狀癌占86.1%，低于向俊等報道的92.8%[2]，高于文獻報道的70%～80%[3，4]。

2 結果

手術病例中除術前5例聲音嘶啞外，術中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)分支受侵犯切除分支1例（圖1箭頭所指）；損傷或切除甲狀旁腺致術后四肢抽搐5例，經(jīng)補鈣等治療后好轉；損傷胸導管致乳糜漏2例，經(jīng)負壓吸引保守治愈；術后皮下積液7例，經(jīng)多次抽吸后消失。本組病例隨訪5～37個月，兩例未分化癌患者于13及27個月死于復發(fā)及轉移。131例分化型甲狀腺癌行Ⅵ區(qū)淋巴結清掃者，術后6～13個月復查發(fā)現(xiàn)3例頸部淋巴結腫大，加做患側改良式頸淋巴結清掃術，術后病理證實均為甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移。

3討論

甲狀腺癌在臨床并不多見，約占全部惡性腫瘤的1%，但在內分泌系統(tǒng)中，它是最常見的惡性腫瘤，也是近年來發(fā)病率增加最快的惡性腫瘤之一[5]。近年來因開展定期體檢，甲狀腺腫瘤的檢出率不斷提高。甲狀腺癌是近年來發(fā)病率增加最快的惡性腫瘤之一。在美國甲狀腺癌發(fā)病率的增加主要歸因于甲狀腺微小癌的增多，這得益于超聲成像設備及技術的不斷進步。由于甲狀腺癌發(fā)病隱匿，早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因此早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性腫瘤有一定難度。隨著醫(yī)學技術的不斷進步，甲狀腺癌診斷有了很大發(fā)展。其中超聲成像是診斷甲狀腺癌最重要的方法，診斷準確率為74%～82%，近年來加上超聲造影技術的應用，甲狀腺癌的診斷準確率達到90%以上。另外隨著健康查體在我國的不斷推廣，很多醫(yī)療機構已經(jīng)把甲狀腺超聲檢查納入健康查體項目之一，這也是微小甲狀腺癌（直徑小于1 cm）檢出率逐年增加的原因之一。

甲狀腺超聲檢查及超聲造影對甲狀腺惡性結節(jié)的診斷具有重要意義。甲狀腺惡性結節(jié)往往具有以下特征：①單發(fā)結節(jié)；②低回聲結節(jié)，中等回聲、高回聲結節(jié)的惡性可能性依次減少；③結節(jié)周邊沒有完整的暈；④結節(jié)邊界不清或不規(guī)則；⑤結節(jié)內有針尖樣或砂粒體樣微鈣化，呈散在或簇狀分布；⑥結節(jié)內部為豐富、雜亂分布的血流信號，周邊有或沒有血流信號；⑦超聲造影可動態(tài)觀察腫塊的增強情況，對鑒別良惡性腫瘤很有意義。甲狀腺惡性結節(jié)的超聲造影表現(xiàn)為低增強或等增強，造影劑“向心性進”、“離心性退”。超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)鈣化及微鈣化是診斷甲狀腺癌的良好指標，對超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)鈣化特別是微鈣化患者，應高度警惕甲狀腺癌特別是乳頭狀癌的可能，建議超聲造影檢查進一步明確。然而超聲檢查甲狀腺結節(jié)鈣化診斷甲狀腺癌的靈敏度較低，因此單純以鈣化并不能可靠地區(qū)分甲狀腺良、惡性結節(jié)，故超聲檢查無鈣化者尚需注意結合其他相關病史與指標（如超聲描述結節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清晰、內部回聲不均、縱橫比>1、血流信號豐富、頸部淋巴結轉移灶、細針穿刺活組織檢查等），以免漏診甲狀腺惡性結節(jié)。

甲狀腺癌的手術方式現(xiàn)在逐漸趨于規(guī)范，除了美國甲狀腺學會（ATA）2009年版[6]、歐洲腫瘤內科學會（ESMO）2010版外[7]，中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會2011年首次發(fā)表了分化型甲狀腺癌診治指南[8]。對于腫瘤直徑大于1cm、侵犯出甲狀腺外科被膜者或術前影像學檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大并可疑轉移者，常規(guī)行同側甲狀腺全切、峽部切除、對側次全切除+同側改良式頸淋巴結清掃術。但對于甲狀腺微小癌的術式有爭議，有的學者認為甲狀腺乳頭狀癌為低度惡性腫瘤，淋巴結轉移發(fā)生晚且慢，主張對于術前未發(fā)現(xiàn)周圍（Ⅰ～Ⅵ區(qū)）腫大淋巴結者同側甲狀腺全切、峽部切就可，術后根據(jù)隨訪情況，若出現(xiàn)淋巴結腫大再行改良式頸淋巴結清掃術[9]。但此術式的缺點是術后可引起淋巴結反應性增生，有時很難與轉移性淋巴結相鑒別，給術者是否二次行改良頸淋巴結清掃術的判斷帶來難度。ATA 新版《指南》[6]指出，腺葉切除只適用于腫瘤最大徑<1 cm、低危組、單一病灶以及腫瘤局限于腺體內且無頭頸部放射線接觸史和頸淋巴結轉移的PTC。對于頸淋巴結不腫大的PTMC，常規(guī)或預防性頸淋巴結清除術均無必要。但被稱為前哨淋巴結的中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結，具有較高的早期轉移特點。因此，不論有無淋巴結腫大，均應常規(guī)行雙側Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術，如已有被膜侵犯，應同時清掃同側頸深組淋巴結。本研究中，131例分化型甲狀腺微小癌中，均在腺葉切除的同時清掃Ⅵ區(qū)淋巴結，淋巴結轉移發(fā)生率19.8%（26/131）與文獻[10，11]報道相符。乳頭狀甲狀腺癌最容易發(fā)生淋巴結轉移。淋巴結轉移可以發(fā)生在病變早期，也可以出現(xiàn)在病變后期。Ⅵ區(qū)淋巴結作為甲狀腺乳頭狀癌最常見的轉移部位。對于乳頭狀甲狀腺癌首次手術治療時，進行Ⅵ區(qū)淋巴結清掃，能夠大幅增加病灶清掃的徹底性，而且，分化型甲狀腺癌的病情進展緩慢，術后即使出現(xiàn)其他部位淋巴結轉移，也有相應的手術機會；對于乳頭狀甲狀腺癌首次手術沒有清掃Ⅵ區(qū)淋巴結，進行二次清掃時，由于局部組織的粘連、水腫，導致喉返神經(jīng)的顯露不夠充分，很大程度上影響淋巴結清掃的徹底性，也增加了喉返神經(jīng)的損傷率。雖然與傳統(tǒng)淋巴結清掃術相比，Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術的手術范圍相對縮小，但是其臨床療效還是比較理想的，另外，如在術中發(fā)現(xiàn)一側喉返神經(jīng)部分受侵，應在根治腫瘤的基礎上盡量保留正常神經(jīng)纖維。本研究中，沒有一例患者出現(xiàn)飲水嗆咳等喉上神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。平均隨訪4 年，3例甲狀腺乳頭狀癌術后出現(xiàn)頸淋巴結轉移，二次行改良頸淋巴結清掃術，術后恢復良好，也證實了上述理論觀點。

筆者認為，對于分化型甲狀腺癌微小癌患者，在嚴格掌握手術適應證的情況下，給予Ⅵ區(qū)淋巴結清掃術進行相應治療，取得了較好的臨床療效。行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術后，即使在隨訪期間側頸區(qū)出現(xiàn)淋巴結轉移，再實施改良頸淋巴結清掃術，也可避免再次手術時因瘢痕反應而致喉返神經(jīng)損傷[12]。

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（收稿日期：2014-12-11）