李颯　幺冰　方英　任玲　李文惠　楊野　扆鵬　成曉田　張美玲

【摘要】目的：比較瑞芬太尼與舒芬太尼聯(lián)合小劑量咪噠唑侖在減少老年重癥患者機械通氣中譫妄發(fā)生的不同，以期探討更優(yōu)化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略。方法：抽取我院2017年-2018年入住ICU并接受機械通氣的老年患者（年齡≥80歲）83例，隨機分為瑞芬組（n=41）及舒芬組（n=42），兩組在原發(fā)病治療基礎上持續(xù)給瑞芬或舒芬聯(lián)合小劑量咪噠唑侖靜脈泵入，記錄給藥前后APACHEII評分、患者MAP、肝功變化、蘇醒時間、譫妄發(fā)生情況、機械通氣時間、ICU入住時間，以觀察兩組間治療效果的差異。結(jié)果：兩組在給藥后除MAP無明顯統(tǒng)計學差異，瑞芬組其他方面均優(yōu)于舒芬組（P<005）。結(jié)論：在減少老年重癥患者機械通氣中譫妄發(fā)生率方面瑞芬太尼聯(lián)合咪噠唑侖優(yōu)于舒芬太尼聯(lián)合咪噠唑侖，值得推廣。

【關鍵詞】 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；瑞芬太尼；舒芬太尼；譫妄

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）06-078-02

在入住ICU的老年患者中譫妄發(fā)生率較高，尤其是接受機械通氣的患者，是ICU患者死亡的獨立危險因素之一。我院是一所軍隊醫(yī)院，院內(nèi)休干均為高齡，如何減少譫妄發(fā)生率，減少死亡率，更好地保障老干部，是ICU醫(yī)生多年來一直探討的問題，目前臨床上機械通氣患者均采用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案以配合治療，臨床多使用阿片類藥物加鎮(zhèn)靜類的藥物組合，已取得較好的效果，但結(jié)合不同的藥物特性以及老年患者特殊體質(zhì)，我們需要更有效并安全的方案。本研究即通過比較瑞芬太尼與舒芬太尼聯(lián)合咪噠唑侖這兩種目前比較多用方案，來尋找更為最優(yōu)化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略。

1資料與方法

11研究對象選擇2017年-2018年入住解放軍264醫(yī)院重癥科并給予機械通氣的老年患者83例。納入標準：①年齡大于80歲；②自愿采納鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案者并征求家屬的同意；③心功能I、II級以上。排除標準：①腦血管病變嚴重，患者已有意識障礙者；②肝腎功能不全者或有嚴重肝病史及血液透患者；③嚴重緩慢型心律失常，有II°II型以上房室傳導阻滯的患者；④對阿片類及苯二氮卓類藥物有過敏者。⑤曾長期（大于3月）使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者。

12分組及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案隨機分為兩組：組1瑞芬組41例，男30例，女11例。組2舒芬組42例，男29例，女13例。兩組間年齡及一般情況無統(tǒng)計學差異。組1給予瑞芬太尼+小劑量咪噠唑侖，起始給予每分鐘005μg/kg，靜脈泵入，不給予負荷劑量，根據(jù)FLACC評分≤3分的標準調(diào)整泵速，經(jīng)每分0025μg/kg，增加至每分01μg/kg時，聯(lián)合咪噠唑侖泵入。組2給予舒芬太尼+小劑量咪噠唑侖，起始給以每小時0 5μg/kg，靜脈泵入，經(jīng)每小時0 25μg/kg，增加至每小時1μg/kg時，聯(lián)合咪噠唑侖泵入。咪噠唑侖劑量組無差異。負荷量02m g/kg，以每分鐘1-6μg/kg靜脈泵入。依患者癥狀調(diào)整劑量至理想狀態(tài)。

藥物提供：瑞芬太尼/舒芬太尼（國藥準字號H20030200，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）；咪噠唑侖（江蘇恩華藥業(yè)有限公司）。

13觀察指標所有患者均記錄急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE II）評分，給藥前后不同節(jié)點的MAP（即刻，4，8，12，16，20，24h），肝功（1，3，5，7d），蘇醒時間，譫妄發(fā)生情況及ICU入住時間，并進行分析。

譫妄評定標準：每日對患者進行鎮(zhèn)靜中斷，采用ICU患者意識模糊評估法（CAM-ICU）評估譫妄

14統(tǒng)計學分析應用SPSS160統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，P<005為有差異性。

2結(jié)果

兩組患者用藥前后APACHE II評分、肝功能變化情況、患者蘇醒時間、肝功能變化情況、ICU入住時間、譫妄發(fā)生情況及持續(xù)時間均為瑞芬組低于舒芬組（P<005），給藥前后MAP兩組間雖略有差別但無統(tǒng)計學意義（P>005）。

3討論

譫妄是ICU老年患者最常見的并發(fā)癥之一，尤其是接受機械通氣的患者，發(fā)生率極高，可導致患者遠期認知功能障礙，導致患者蘇醒時間、撤機時間、機械通氣時間、ICU住院時間明顯延長，因此譫妄可嚴重影響機械通氣患者的預后。其發(fā)生機理與許多因素有關：①肺功能異常；②病情危重；③鎮(zhèn)靜藥的使用；④低血壓情況引起的組織低灌注；⑤疼痛等因素。

譫妄可導致ICU患者病死率增加，住院時間延長，住院費用增加，如何減少譫妄的發(fā)生率，除了改善血流動力學，改善病情等關鍵性治療外，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略的優(yōu)化也十分重要。在本研究中我們采用兩種不同的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合小劑量咪噠唑侖，二者聯(lián)合既明顯減少了鎮(zhèn)靜藥物的劑量及副作用，同時更好地實現(xiàn)了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的理想狀態(tài)。

舒芬太尼及瑞芬太尼均是阿片類受體激動劑，且舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果強，對血流動力學影響小，在臨床上使用較為安全。但舒芬太尼經(jīng)肝臟代謝，同時屬于血流限速型藥物，由于老年人肝臟血流量減少以及肝微粒體酶活生降低，使舒芬太尼的半衰期延長，血藥濃度會明顯高于年輕人[1]，因此持續(xù)使用會有藥物蓄積，引起臟器灌注不足，尤其在多臟器功能不全及老年人中。

瑞芬太尼是選擇性、強效超短效阿片樣μ受體激動劑，具有起效迅速，消除快、肝外代謝等特性[2]能在更短時間內(nèi)達到緩解疼痛的效果，1分鐘內(nèi)達到有效濃度，持續(xù)5-10分鐘，半衰期短，代謝率快，瑞芬太尼含有一個酯鍵，通過血液及組織中非特異性酯酶快速降解，代謝不受肝腎功能以及血漿膽堿酯酶的影響，消除速率不受給藥時間的劑量影響，劑量-效應曲線明確，不會因蓄積引起其他并發(fā)癥。停藥后可迅速恢復正常，因此非常適合于ICU尤其是老年人使用。

本研究中比較瑞芬太尼與舒芬太尼聯(lián)合小劑量咪噠唑侖給行機械通氣治療的老年患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，效果均較好，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]徐露，李元海.舒芬太尼的藥理作用和臨床應用研究進展[J].安徽醫(yī)藥，2011，15（3）：375-377

[2]夏婧，張瑋，錢傳云.鎮(zhèn)靜治療對ICU患者危重癥應激的預防作用[J].臨床麻醉學雜志，2009，25（1）：64-65