紀(jì)永芳， 劉麗慶

(烏魯木齊市口腔醫(yī)院， 烏魯木齊 830002)

在正畸矯治起始階段，托槽的精確粘接是保證后續(xù)牙齒矯治效果、患者的面部美觀及咬合功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)[1]。傳統(tǒng)的托槽直接粘接技術(shù)存在椅旁操作時間較長、牙面易受唾液污染及托槽定位不當(dāng)率較高等不足。

間接粘接技術(shù)由Silverman等[2]于1972年提出，其步驟主要包括患者石膏模型的制取、石膏模型上托槽的定位粘接及通過轉(zhuǎn)移托盤將已定位好的托槽轉(zhuǎn)移至患者口內(nèi)進行粘接，已有研究表明該種粘接方式能夠保證托槽轉(zhuǎn)矩值的準(zhǔn)確表達(dá)，有效降低了因托槽粘接位置的偏差所導(dǎo)致的矯治后期咬合關(guān)系不佳等問題[3-4]。四手操作是指在口腔治療的全過程中，醫(yī)生、護士取舒適的坐位，患者采取仰臥位，醫(yī)護的雙手同時為患者進行各種操作，平穩(wěn)而迅速傳遞治療所用的器材、材料，從而提高工作效率及質(zhì)量[5]。它基于口腔臨床技術(shù)的不斷發(fā)展及設(shè)備器械不斷更新基礎(chǔ)上的一種高效率口腔臨床操作的標(biāo)準(zhǔn)模式[6]，強調(diào)醫(yī)護之間配合操作，能夠在預(yù)防醫(yī)源性交叉感染、提高工作效率同時提升護理工作者的工作認(rèn)同感[7]，本研究就四手操作配合正畸托槽間接粘接與直接粘接效果進行比較，探討在臨床粘接過程中護理配合的方法、要點及注意事項，從而為口腔正畸臨床護理工作提供理論指導(dǎo)及參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2015年3月-2016年3月就診于烏魯木齊市口腔醫(yī)院正畸科需佩戴固定矯治器的錯合畸形患者40例，其中男性11例，女性29例，平均年齡(15.32±5.62)歲。隨機分為間接粘接試驗組(20例)和直接粘接對照組(20例)。所有患者佩戴的矯治器(Dammon自鎖托槽)由同一廠家生產(chǎn)且操作過程均由同一名醫(yī)生及護士完成，均告知試驗內(nèi)容。

1.2方法首先由一名醫(yī)生和護士配合進行四手配備，根據(jù)患者不同的咬合關(guān)系及口腔健康狀況與患者及其家屬充分溝通后，取上下頜的記存模型、拍攝口內(nèi)外照片、曲面斷層片及頭顱側(cè)位片，必要時拍攝CBCT進行輔助診斷。通過測量分析制定正畸矯治方案后，與患者及其家屬進行討論，選定矯治方案后簽署知情同意書。

1.2.1 心理護理 臨床操作前，四手配備護士配合同一名醫(yī)生主動與患者進行心理溝通，告知患者基本的操作步驟，耐心解答患者的問題、考慮患者的需求，使患者做好心理準(zhǔn)備，提高其依從性。

1.2.2 前期準(zhǔn)備

1.2.2.1 制取工作模型 在制取工作模型前應(yīng)有同一名護士先檢查并告知醫(yī)生患者的口腔健康情況，及時清除患者口腔內(nèi)軟垢及牙石，以免轉(zhuǎn)移托盤與牙面之間存在間隙以致托槽移位甚至脫落。所有患者進行牙面清潔拋光，結(jié)束后取精確印模，翻制超硬石膏模型。

1.2.2.2 制作轉(zhuǎn)移托盤 參考Kalange[8]托槽定位方法在模型上確定托槽的粘接位置。在牙冠唇面涂布分離劑后用排牙蠟將托槽粘接到模型牙面的指定位置后制作雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤(Double-PVS)，其內(nèi)層為軟質(zhì)的硅橡膠輕體以包裹托槽，外層為硬質(zhì)硅橡膠重體以保證托槽粘接位置的準(zhǔn)確性。在雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤的制作過程中應(yīng)注意在保證硅橡膠與托槽邊緣之間無間隙的同時盡量減少軟質(zhì)硅橡膠的量，以免降低托盤強度。修整硬質(zhì)托盤，使其邊緣伸展適當(dāng)范圍、厚度約為3 mm后將轉(zhuǎn)移托盤分段[9-10]，以利于醫(yī)生后期托槽粘接完成后去除轉(zhuǎn)移托盤。

1.2.2.3 操作前的護理準(zhǔn)備工作 調(diào)整好椅位后四手護士為患者戴治療巾、準(zhǔn)備一次性口杯漱口、佩戴護目鏡及口角涂布凡士林等，準(zhǔn)備好正畸常規(guī)操作器械、轉(zhuǎn)移托盤(試驗組)、常規(guī)托槽(對照組)及3 M光固化粘接系統(tǒng)的同時安撫患者情緒。

1.2.3 術(shù)中護理

1.2.3.1 隔濕及酸蝕 四手配備護士將拋光杯、蘸好拋光膏的彎機頭遞至醫(yī)生，對患者牙面進行拋光。護士同時使用三用槍沖洗牙面并用吸唾器吸走污水和唾液，然后協(xié)助醫(yī)生將隔濕棉球置于患者口腔內(nèi)，醫(yī)生將30%磷酸酸蝕劑涂于唇側(cè)牙面。90 s后護士用三用槍將酸蝕劑沖洗干凈，每個牙至少10～15 s，同時用吸唾器吸凈沖洗的液體，以防止唾液污染牙面，用氣槍吹干牙面呈白堊狀，更換棉球隔濕。

1.2.3.2 粘接托槽 四手配備護士依據(jù)患者牙列擁擠情況協(xié)助醫(yī)師將轉(zhuǎn)移托盤進行分區(qū)，以利于粘接。在牙齒唇面和托槽底部均勻涂布粘接劑，分別光照后置適量樹脂于托槽底部，醫(yī)生將雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤放置于口內(nèi)對應(yīng)牙位就位后，護士用光固化燈在合方、齦方及近遠(yuǎn)中方向分別光照15 s，待樹脂固化后取下轉(zhuǎn)移托盤，并用彎機頭去除多余的樹脂粘固劑。粘接順序為左下、右下、右上、左上，粘接過程中護士應(yīng)注意及時吸唾隔濕，以免唾液污染。

對照組：行常規(guī)四手操作下由護士配合醫(yī)師直接粘接全口托槽。以0.012NITI原絲作為初始弓絲進行結(jié)扎，結(jié)束后向患者交代注意事項(如矯治器粘接后可能會出現(xiàn)的牙齒酸脹感等問題、托槽脫落后及時復(fù)診、如何保持口腔衛(wèi)生等)及教會患者如何使用正畸保護蠟，并預(yù)約下次復(fù)診時間。及時消毒已使用過的器械。

1.3觀察指標(biāo)分別記錄2組患者托槽粘接時間及粘接24 h后2組托槽的脫落率，并采用匿名問卷調(diào)查的方式對2組患者在醫(yī)生操作、醫(yī)護配合及人文關(guān)懷方面的滿意度進行評價(每項分值均為0～100分)。

2 結(jié)果

2.12組粘接托槽時間的比較試驗組椅旁粘接上頜托槽所需時間為(15.73±0.51) min，粘接單個托槽所需時間為(1.26±0.33)min；對照組椅旁粘接上頜托槽所需時間為(20.72±2.32)min，粘接單個托槽所需時間為(1.96±0.39)min，2組粘接托槽時間相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.22組24h托槽脫落情況的比較試驗組20例患者共320顆托槽，24 h復(fù)診托槽共脫落5顆，脫落率為1.56%，對照組20例患者共320顆托槽，24 h復(fù)診托槽共脫落8顆，脫落率為2.50%， 2組托槽脫落率相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 試驗組與對照組粘接時間及托槽脫落率的比較

注: 與對照組相比，*P<0.05。

2.32組患者對護理操作、醫(yī)護配合、人文關(guān)懷的滿意情況2組發(fā)放調(diào)查問卷40份,回收40份，回收率為100%，試驗組患者在護理操作和醫(yī)護配合方面的滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在人文關(guān)懷方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者對護理操作、醫(yī)護配合、人文關(guān)懷的滿意情況 分)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，試驗組與對照組在粘接托槽時間、24 h托槽脫落率以及護理操作、醫(yī)護配合情況等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但在人文關(guān)懷方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?，F(xiàn)代直絲弓矯治技術(shù)的效果多依賴于精確的托槽定位與粘接[9]，相較于傳統(tǒng)的托槽直接粘接法，間接粘接強調(diào)“醫(yī)護之間分工合作”[10-11]，將托槽定位轉(zhuǎn)移至技工室操作，可有效縮短臨床上椅旁的操作時間，護士全程參與術(shù)前分診安撫患者、術(shù)中配合操作、術(shù)后消毒及安全教育這一整個過程，合理的醫(yī)護配合模式將有助于控制托槽粘接質(zhì)量，保證后期錯頜畸形的矯治效果。

四手操作這一高效率及高質(zhì)量口腔操作技術(shù)目前已成為現(xiàn)代化口腔護理服務(wù)形式的重要發(fā)展方向[12]，本試驗將四手操作應(yīng)用于2種托槽粘接方式的整個過程中，對比其24 h后托槽的脫落率，避免了患者咀嚼習(xí)慣及進食食物種類等因素對研究結(jié)果造成的影響。結(jié)果表明，四手操作配合下間接粘接能夠有效縮短托槽粘接時間的同時保證托槽的粘接質(zhì)量，并且提高患者對護理操作及醫(yī)護配合的滿意度?，F(xiàn)將臨床護理體會總結(jié)如下：(1)護士應(yīng)具備責(zé)任感和同情心，在臨床操作前安撫患者情緒，備齊所需材料及器械，調(diào)整患者椅位等。(2)在制取工作模型前應(yīng)首先檢查并告知醫(yī)生患者的口腔健康狀況，及時清除患者口內(nèi)軟垢及牙石，使牙齦腫脹得以緩解，以免轉(zhuǎn)移托盤與牙面之間存在間隙以致托槽移位甚至脫落。(3)注意模型的修整，護士應(yīng)熟悉托槽定位的標(biāo)準(zhǔn)要求及步驟，完成托槽在模型上的初步粘接，節(jié)約醫(yī)生修改定位的時間。(4)在制作雙層硅橡膠轉(zhuǎn)移托盤的過程中應(yīng)注意在保證硅橡膠與托槽邊緣之間無間隙的同時盡量減少軟質(zhì)硅橡膠的量，以免降低托盤強度。修整硬質(zhì)托盤，使其邊緣伸展適當(dāng)范圍、厚度約為3 mm后將轉(zhuǎn)移托盤分段[13-14]，以利于醫(yī)生后期托槽粘接完成后去除轉(zhuǎn)移托盤。(5)在托槽的粘接過程中應(yīng)注意及時吸唾隔濕，保證牙面的干燥度，與直接口內(nèi)粘接不同的是，間接粘接時，除常規(guī)吹干牙齒唇頰面外，還應(yīng)保證后牙區(qū)合面的干燥度，以免托盤就位過程中將合面水分?jǐn)D壓至托槽的粘接部位。護士在傳遞器械時應(yīng)做到平穩(wěn)有序，同時觀察患者情緒，及時溝通。在對托槽粘接劑進行固化時，應(yīng)從托槽的4個邊緣分別傾斜光照，以確保粘接質(zhì)量。(6)粘接完成后，應(yīng)及時處理使用過的材料與器械，整理工作臺面，向患者交代注意事項及預(yù)約復(fù)診時間等。

綜上，相對于直接粘接，間接粘接在托槽轉(zhuǎn)矩及旋轉(zhuǎn)角度的準(zhǔn)確表達(dá)方面更有優(yōu)勢，并且再次粘接時托槽位置具有較高的一致性[15-16]。但其流程較為復(fù)雜，在總體操作時間并未減少的基礎(chǔ)上提升醫(yī)生的工作效率，這依賴于護理人員的有效配合。護理人員多來自臨床護理專業(yè)，缺乏口腔專業(yè)知識，醫(yī)護之間配合默契程度不高，因此，護理人員應(yīng)在熟知每一步操作的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)上了解所配合醫(yī)生的托槽定位習(xí)慣，形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化操作，保證托槽粘接質(zhì)量、提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量以擴大托槽間接粘接的應(yīng)用前景，同時實現(xiàn)醫(yī)院效益和社會效益的提升。