鄒健，李凱，邱洪清

（張家港第一人民醫(yī)院消化科，江蘇　張家港　215600）

腸息肉與大腸癌的發(fā)生關(guān)系密切[1]，盡早干預(yù)是減少大腸癌發(fā)病率的有效方法。目前最常用的治療方法是內(nèi)鏡下治療，該治療創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快，但也會(huì)伴發(fā)一些并發(fā)癥，其中出血是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。目前，針對(duì)腸息肉內(nèi)鏡下摘除術(shù)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素并未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，因此，本研究通過(guò)對(duì)本院確診并成功行腸息肉摘除術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，探討腸息肉術(shù)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為早期預(yù)防及術(shù)后治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年4月～2017年3月在本院住院，并成功行腸息肉內(nèi)鏡下治療的患者784例，其中男489例，女295例，平均年齡（59±24）歲，所有患者術(shù)前均經(jīng)腸鏡明確證實(shí)為腸息肉，且凝血功能正常，平時(shí)服用抗凝藥患者術(shù)前均已停藥1周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者；②妊娠、哺乳期患者；③存在嚴(yán)重心肝腎功能不全、感染性疾病等可影響本研究結(jié)果的基礎(chǔ)疾??；④術(shù)后病理證實(shí)惡變并轉(zhuǎn)手術(shù)治療患者。本研究已由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究病例均簽署了知情同意書。

1.2方法術(shù)前收集患者一般資料，姓名、年齡、性別、住院號(hào)、基礎(chǔ)疾病情況（高血壓病、糖尿病、冠心病等）、無(wú)痛治療（是/否），完善血常規(guī)、生化、凝血分析、心電圖等常規(guī)檢查，排除禁忌后，擇期行內(nèi)鏡下治療。術(shù)前6小時(shí)予聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備。若行無(wú)痛腸鏡下治療，按《中國(guó)無(wú)痛苦消化內(nèi)鏡指南2013》標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施麻醉。手術(shù)過(guò)程中，選擇Olympus 290 H大腸鏡進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)息肉性狀選擇合適的切除方式，主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝除術(shù)（ESD）、活檢鉗鉗除，術(shù)中記錄息肉大小、數(shù)目、位置、形態(tài)（有蒂/無(wú)蒂）、術(shù)后創(chuàng)面處理（電凝/鈦夾/鈦夾聯(lián)合尼龍繩），術(shù)后標(biāo)本送病理，并隨訪病理結(jié)果。術(shù)后常規(guī)予抗感染、止血等對(duì)癥處理。根據(jù)術(shù)后有無(wú)出血情況將患者分為出血組和對(duì)照組，對(duì)兩組患者一般資料及出血可能相關(guān)因素進(jìn)行分析。出血判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后解出鮮紅色或暗紅色血便即可判斷為術(shù)后出血。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；先運(yùn)用單因素分析法篩選出有意義的變量，再應(yīng)用Logistic多因素回歸分析對(duì)上述變量進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床資料對(duì)比發(fā)生術(shù)后出血患者共41例，出血發(fā)生率為5.2%。與對(duì)照組比較，出血組年齡、高血壓病患病率及冠心病患病率明顯增高，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者臨床資料比較Table 1　General data of patients in the bleeding group and control

2.2兩組患者息肉大小、個(gè)數(shù)、帶蒂情況、位置對(duì)比出血組息肉數(shù)共59枚，對(duì)照組息肉數(shù)共1 015枚。結(jié)果顯示，腸息肉越大，其術(shù)后出血率更高（P＜0.05）；與無(wú)蒂息肉相比，有蒂息肉出血率明顯增高（P＜0.05）；直腸息肉出血率明顯高于右半結(jié)腸和左半結(jié)腸（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者病理類型、切除方式、創(chuàng)面處理方式間比較結(jié)果顯示，腺瘤性息肉共847枚，炎性增生性息肉共227枚，腺瘤性息肉出血率明顯高于炎性增生性息肉，兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，通過(guò)EMR術(shù)切除732枚，ESD術(shù)切除247枚，活檢鉗鉗除95枚，EMR和ESD術(shù)后出血率顯著高于活檢鉗除，各組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后創(chuàng)面處理中，使用電凝止血共117枚，鈦夾止血共873枚，鈦夾聯(lián)合尼龍繩止血共84枚，電凝止血法術(shù)后出血率明顯高于其余兩種方式，各組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2　出血組與對(duì)照組患者息肉性狀、位置比較Table 2　Comparison of polyps character and location in bleeding group and control group

表3　出血組與對(duì)照組患者息肉病理、切除方法、創(chuàng)面處理比較Table 3　Comparison of polyp pathology,resection method and wound treatment in bleeding group and control group

2.4Logistic多因素回歸分析單因素分析顯示，年齡、高血壓病、冠心病、息肉大小、有蒂、息肉位置、病理類型、切除方式、創(chuàng)面處理方式是腸息肉內(nèi)鏡下治療術(shù)后出血的可能危險(xiǎn)因素。將上述這些因素作為變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓病、冠心病、息肉大小、創(chuàng)面處理是腸息肉術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4　Logistic多因素回歸分析結(jié)果Table 4　Logistic multivariate regression analysis results

3　討論

根據(jù)2010 WHO消化病腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，腸息肉主要分為腺瘤性息肉、增生性息肉和錯(cuò)構(gòu)瘤[2]。腸息肉作為癌前病變，具有一定程度的惡變傾向，一般不超過(guò)1.0 cm的息肉癌變率小于5%，而超過(guò)2.0 cm息肉癌變率可高達(dá)50%[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，腸鏡下行腸息肉切除術(shù)的患者，其大腸癌發(fā)病率較未切除患者相比下降了30%[4]。因此盡早干預(yù)治療腸息肉是減少大腸癌發(fā)病率的有效方法。內(nèi)鏡下切除是目前腸息肉最常用的治療方法，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝除術(shù)（ESD）、活檢鉗鉗除、氬氣灼除等，主要根據(jù)息肉的形態(tài)、大小等特點(diǎn)決定治療方式。出血是內(nèi)鏡下治療最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，包括術(shù)中出血和術(shù)后遲發(fā)性出血。術(shù)中出血可在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)而進(jìn)行內(nèi)鏡下止血或轉(zhuǎn)外科進(jìn)一步手術(shù)治療，而術(shù)后出血往往較難預(yù)測(cè)，容易延誤治療，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克，甚至死亡。因此，發(fā)現(xiàn)腸息肉內(nèi)鏡下治療后出血的高危因素，提前采取干預(yù)措施將會(huì)極大降低腸息肉摘除術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。

目前對(duì)于腸息肉內(nèi)鏡下摘除術(shù)后發(fā)生出血的概率報(bào)道不一，韓冰等[5]報(bào)道術(shù)后并發(fā)出血者占7.4%，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為0.6%～8.6%[6]。本研究中，出血發(fā)生率為5.2%，介于國(guó)外報(bào)道之內(nèi)，略低于國(guó)內(nèi)報(bào)道，考慮可能與國(guó)內(nèi)總體內(nèi)鏡下治療水平提高有關(guān)。

本研究對(duì)于兩組患者一般資料分析中發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓病、冠心病是腸息肉治療后出血的危險(xiǎn)因素。有文獻(xiàn)報(bào)道高齡患者術(shù)后出血發(fā)生率更大[7]，可能與老年患者合并高血壓病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，同時(shí)多因素回歸分析顯示高血壓病、冠心病是術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這些患者動(dòng)脈血管偏硬、彈性減弱、脆性大，導(dǎo)致脈壓增大，術(shù)后血管往往收縮不良。同時(shí)，患者術(shù)后常處于禁食、禁藥、應(yīng)激狀態(tài)，也會(huì)促使血壓偏高，加重出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。另一方面，冠心病患者長(zhǎng)期服用抗凝藥物，雖然本研究在術(shù)前按相關(guān)指南停用抗凝藥物，但研究表面其出血風(fēng)險(xiǎn)仍高于一般患者[9],推測(cè)可能與術(shù)后過(guò)早恢復(fù)使用抗凝藥物有關(guān)。因此，腸息肉圍手術(shù)期過(guò)程中，我們應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血壓及凝血功能，恢復(fù)使用抗凝藥物的時(shí)機(jī)應(yīng)權(quán)衡出血與栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于息肉自身因素的分析中顯示，大息肉、有蒂息肉、直腸息肉、腺瘤性息肉出血發(fā)生率更高，此類息肉往往營(yíng)養(yǎng)血管較多且粗大，血供更為豐富、動(dòng)脈血管更多，其中息肉大小是腸息肉術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，直徑大于2.0 cm息肉術(shù)后出血概率為14%，顯著高于結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡治療的平均水平，與學(xué)者司令在研究中所報(bào)道幾率較為一致[10]。因此對(duì)于符合此類特點(diǎn)的腸息肉，術(shù)后應(yīng)作出積極預(yù)防措施。

在治療方式選擇中，EMR和ESD的術(shù)后出血發(fā)生率明顯高于活檢鉗除法，可能原因是EMR和ESD常常用于治療直徑較大的息肉，其操作難度大，創(chuàng)面往往也較大，治療時(shí)間更長(zhǎng)[11]。既往報(bào)道EMR和ESD術(shù)后出血發(fā)生率在0.3%～10%，而經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者可降低其發(fā)生率［12］。小息肉由于病變較小，運(yùn)用活檢鉗鉗除時(shí)較為安全，術(shù)后出血率更低。對(duì)此，選擇正確合理的治療方式對(duì)降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。對(duì)術(shù)后創(chuàng)面處理中，我們的研究顯示，鈦夾止血法及聯(lián)合尼龍繩止血法效果明顯好于電凝止血法，電凝止血法術(shù)后出血發(fā)生率達(dá)10.3%，多與電凝時(shí)間過(guò)短或電凝指數(shù)選擇不當(dāng)導(dǎo)致電凝欠充分有關(guān)［13］。吳華等［14］在研究金屬鈦夾預(yù)防內(nèi)鏡治療腸息肉的并發(fā)癥研究中證實(shí)金屬鈦夾在治療結(jié)直腸大息肉中可有效預(yù)防出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。但對(duì)于術(shù)后創(chuàng)面較大或蒂粗大的息肉，單純應(yīng)用金屬鈦夾對(duì)創(chuàng)面中央的血管進(jìn)行夾閉止血較為困難，并且術(shù)后再出血率較高。因此對(duì)于此類患者，鈦夾聯(lián)合尼龍繩止血法取得了良好的止血效果。該方法主要在創(chuàng)面邊緣錨定金屬夾，經(jīng)內(nèi)鏡治療鉗道置入尼龍繩，將金屬止血夾收入尼龍繩內(nèi)，收攏尼龍繩封閉創(chuàng)面；或者運(yùn)用金屬夾在創(chuàng)面周邊直接錨定尼龍繩后收攏，以此達(dá)到壓迫止血目的。馮春等［15］在應(yīng)用鈦夾聯(lián)合尼龍繩治療89例消化道息肉的研究中顯示，所有患者術(shù)后均無(wú)遲發(fā)性出血及穿孔等出現(xiàn)，證實(shí)該方法安全性和療效值得肯定。本研究中，鈦夾聯(lián)合尼龍繩止血法的術(shù)后出血率僅為1.2%，大大低于腸息肉術(shù)后出血幾率，結(jié)合多因素分析結(jié)果，該方法是腸息肉術(shù)后遲發(fā)性出血的保護(hù)因素，在術(shù)后創(chuàng)面處理中值得臨床應(yīng)用推廣。

通過(guò)此次研究，我們發(fā)現(xiàn)出高齡、合并高血壓病及冠心病、息肉直徑＞2 cm、有蒂息肉、直腸息肉、腺瘤性息肉的患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)更高，其中高血壓病、冠心病、息肉大小、創(chuàng)面處理方式選擇是腸息肉術(shù)后出血的獨(dú)立相關(guān)因素，因此控制基礎(chǔ)疾病、針對(duì)性預(yù)防、選擇合理創(chuàng)面處理方式可以有效減少術(shù)后出血的發(fā)生。