吁英，黎海陽，謝建儀，覃利英，楊智

（廣州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東廣州，510180）

失禁相關性皮炎（incontinence－associated dermatitis，IAD）是指皮膚長期或反復暴露于尿液和糞便中所造成的刺激性皮炎，伴或不伴有皮膚破損[1]。 據(jù)報道[2]，IAD 在普通患者中的發(fā)生率為7.6%，而在危重癥患者中的發(fā)生率高達45.0%。IAD的發(fā)生不僅增加患者的痛苦和經濟負擔，而且造成護理工作量和工作難度增加。目前，IAD的防治，主要是清洗、潤膚和使用皮膚保護劑為主，并可輔以一些支持性干預措施，效果雖然有所改善，但療效卻欠理想。OB內置式棉條是一款女性經期衛(wèi)生用品，吸收性特強，能充分與液體接觸，迅速吸收并均勻地向四周膨脹，有效防止大便溢出，避免肛周皮膚受到糞便的污染，長時間保持體外皮膚干燥、清潔[3]。采用OB內置式棉條留置肛門聯(lián)合穴位按摩方法護理失禁患者安全、方便、經濟，并在治療IAD中發(fā)揮了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢。2016年1月－11月對本院危重癥監(jiān)護室 （intensive care unit，ICU）收治的失禁患者采用OB內置式棉條留置肛門聯(lián)合穴位按摩方法預防IAD的發(fā)生，取得較好的效果，現(xiàn)將方法及結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年1－11月，選擇本院ICU收治的發(fā)生大便失禁的患者100例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各50例。入選標準：大便失禁的患者；年齡≥18歲；失禁時間≥24h。排除標準：合并消化道出血、直腸低位腫瘤、嚴重內痔、肛門有袋狀脫垂或肛周膿腫、骶尾部已發(fā)生壓瘡、結腸潰瘍、急性心肌梗死等患者。①觀察組，男22 例，女 28 例，年齡 28～76 歲，平均（63.10±8.16）歲。疾病類型：重要器官功能衰竭18例，血管疾病12例，膿毒血癥11例，心血管疾病9例。意識狀態(tài)：清醒12例，嗜睡或昏迷38例。失禁持續(xù)時間2～11d，平均（6.28±2.39）d；失禁頻次每天 3～11 次，每天平均（5.21±2.07）次。合并2型糖尿病11例。②對照組，男29例，女21例，年齡 23～75歲，平均（62.72±8.72）歲。疾病類型：重要器官功能衰竭19例，腦血管疾病14例，膿毒血癥11例，心血管疾病6例。意識狀態(tài)：清醒17例，嗜睡或昏迷33例。失禁持續(xù)時間 2～12 d，平均（6.34±2.40）d。失禁頻次每天 3～12 次，每天平均（5.35±2.32）次。 合并2型糖尿病8例。兩組患者在性別、年齡、意識狀態(tài)、失禁持續(xù)時間、每天失禁頻次及合并2型糖尿病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理方法，包括：每次大便失禁后及時去除排泄物，清潔局部皮膚，以柔軟棉布或清洗過的濕巾輕壓拭干，清洗時不可用力擦拭，水溫不可過高（37～39℃），使用無刺激性，接近皮膚pH值的清洗液；清潔皮膚后用干軟毛巾輕擦，保持會陰部皮膚干凈、干燥和通風；做好皮膚的保護與隔離，每次清潔皮膚后使用皮膚保護膜噴于皮膚表面。

1.2.2 觀察組 參與本研究護理人員均為ICU的?？谱o士，職稱在護師及以上，參與研究前均接受統(tǒng)一的失禁皮膚護理流程、OB棉條留置肛門操作流程及規(guī)范的中醫(yī)穴位按摩培訓。觀察組在對照組基礎上應用OB內置式棉條留置肛門聯(lián)合穴位按摩法。①OB內置式棉條（強生投資有限公司生產，普通型，長4.8cm／支，直徑1.2cm）的塞入和取出方法：失禁患者先按常規(guī)護理方法清除排泄物和清潔會陰皮膚；然后取側臥位，指導患者緩慢深呼吸，操作者戴無菌手套，將一次性OB內置棉條圓形頂端采用石蠟油潤滑后對準肛門，輕輕塞入，塞入深度為7～9cm，放置妥當，外露棉線末端（即拉繩）；間隔3～4h后將肛門內置OB棉條緩慢輕柔拉出。②穴位按摩：取出內置OB棉條前，患者取平臥位，先在腹部天樞穴（位于肚臍向左右旁開2寸即2指寬）按揉1min，然后依次按揉患者腹部水道穴（位于下腹部，當臍中下3寸，距前正中線2寸）、歸來穴（位于下腹部，當臍中下4寸，距前正中線2寸）各30s，按順時針（升結腸→橫結腸→降結腸→乙狀結腸）方向做3次環(huán)形按摩[4]；隨后患者取側臥位，輕柔緩慢地拉出OB棉條，再按揉長強穴（尾骨尖端與肛門連線的中點）1min，患者徹底排空大便后清潔肛周皮膚，如為清醒患者，囑其做提肛運動以預防肛門括約肌松弛；若中途發(fā)現(xiàn)OB棉線被污染或因腹內壓增高導致棉條脫出、患者訴腹脹等則及時取出OB棉條，重復以上操作。③注意事項：護理操作者在操作前均修剪指甲，取穴位準確，按揉力度適中、按摩前應囑患者排空小便，餐后或胃管注食后30min內不實施穴位按摩。

1.2.3 觀察指標 觀察兩組患者IAD發(fā)生率、發(fā)生時間、IAD嚴重程度及護理工作量。①IAD發(fā)生情況及發(fā)生時間：ICU?？谱o士每天16:00對失禁患者進行會陰部皮膚評估，根據(jù)美國失禁指南推薦的IAD定義[5]，判斷患者是否發(fā)生 IAD及 IAD發(fā)生的時間，IAD發(fā)生的時間是指從患者失禁發(fā)生開始至臨床觀察到IAD發(fā)生的時間 （以天進行計算）。②IAD嚴重程度分級[6]：Ⅰ級，皮膚完整沒有水泡，有輕度發(fā)紅及刺痛樣或灼痛樣不適，觸診發(fā)現(xiàn)皮溫升高及觸痛感；Ⅱ級，中度發(fā)紅、皮膚剝脫、小水泡或小范圍部分皮膚受損，伴有滲液和滲血，患者有疼痛或明顯不適；Ⅲ級，皮膚暗紅或深紅色，大面積皮膚剝脫受損、水泡和滲血滲液。③護理工作量：指每天失禁護理時間 （包括去除排泄物、清潔局部皮膚、噴涂皮膚保護膜、置入OB內置棉條、穴位按摩的總時數(shù)）與每天會陰清洗次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)與百分率描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組ICU失禁患者IAD發(fā)生率及發(fā)生時間比較

兩組ICU失禁患者IAD發(fā)生率及發(fā)生時間比較見表1。由表1可見，觀察組患者IAD發(fā)生率低于對照組，IAD發(fā)生時間晚于對照組，兩組比較，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組ICU失禁患者IAD發(fā)生率及發(fā)生時間比較 （n/%;d，± s）

表1 兩組ICU失禁患者IAD發(fā)生率及發(fā)生時間比較 （n/%;d，± s）

組別對照組觀察組統(tǒng)計量P n 50 50發(fā)生率24（48.00）13（26.00）χ2=5.192 0.038發(fā)生時間2.84±1.15 4.12±1.33 t=－5.141 0.001

2.2 兩組ICU失禁患者IAD嚴重程度比較

兩組ICU失禁患者IAD嚴重程度比較見表2。由表2可見，觀察組患者IAD嚴重程度輕于對照組，兩組比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組ICU失禁患者每天護理工作量比較

兩組ICU失禁患者每天護理工作量比較見表3。由表3可見，觀察組患者每天失禁護理時間短于對照組，每天會陰清洗次數(shù)少于對照組，兩組比較，均P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組ICU失禁患者IAD嚴重程度比較 （n）

表3 兩組ICU失禁患者每天護理工作量比較（±s）

表3 兩組ICU失禁患者每天護理工作量比較（±s）

組別對照組觀察組n 50 50 t P失禁護理時（min）194.60±23.34 132.41±25.58 12.703＜0.001會陰清洗次數(shù)（例次）11.38±1.85 7.74±2.17 9.010＜0.001

3 討論

3.1 OB內置式棉條留置肛門聯(lián)合穴位按摩可降低ICU大便失禁患者IAD發(fā)生率及嚴重程度

ICU患者由于病情危重，胃腸功能紊亂，聯(lián)合應用廣譜抗菌藥物及使用腸內營養(yǎng)支持等各種因素，容易發(fā)生大便失禁，導致IAD的發(fā)生。IAD不僅增加患者不適和痛苦，而且增加感染和壓瘡風險，已成為ICU最為關注的護理難點之一[7]。對于失禁患者，尤其是大便失禁患者，傳統(tǒng)護理方法是及時給予會陰部清洗及更換被服或護墊，但從發(fā)現(xiàn)大便溢出到進行護理干預仍存在糞便與會陰皮膚接觸的一段時間，且不斷反復的擦拭清洗也會造成患者皮膚黏膜損傷，使IAD的發(fā)生率仍然很高，而且護理工作量也明顯增加。本研究結果顯示，觀察組患者IAD的發(fā)生率低于對照組，IAD的發(fā)生時間晚于對照組，IAD的嚴重程度輕于對照組，兩組比較，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。究其原因，觀察組應用OB內置式棉條留置肛門聯(lián)合穴位按摩法，OB內置式棉條是一款女性經期衛(wèi)生用品，為一種壓縮的棉質圓柱體，具有強吸水力，吸收水分后能向四周輻射狀膨脹，防止?jié)B漏，保持體外皮膚清潔干爽；由于其表面光滑，外層是圓形的頂端設計，容易塞入肛門，減少機械性損傷[8]。OB棉條留置肛門內吸水分后充分膨脹可起到機械堵塞和防滲漏作用，能有效阻止大便溢出，同時還具有潤濕和減少糞便刺激黏膜效果，明顯減少溢出的大便對肛門皮膚的局部刺激；而且通過定期更換內置肛門的OB棉條，可顯著減少失禁患者每天會陰擦拭次數(shù)，避免反復擦拭造成的皮膚黏膜損傷，與相關研究報道一致[9]。根據(jù)中醫(yī)學“穴之所在，主治所及”的理論，通過按摩穴位，可疏通經絡，通達氣血，調整陰陽，有利于治療疾病[10]，腹部及肛周穴位按摩對治療消化系統(tǒng)疾病有一定的療效。劉均等[4]研究發(fā)現(xiàn)，天樞穴、水道穴、歸來穴、長強穴等穴位按摩能有效調節(jié)胃腸功能。天樞穴為大腸募穴，具有調整陰陽升降之功，按壓其可升清降濁，調暢氣機以通腑穴[10]。 胡建芳等[11]研究發(fā)現(xiàn)，按揉長強穴可直接刺激直腸和肛門的神經，使肛門直腸肌肉收縮和松弛協(xié)調。

3.2 OB內置式棉條留置肛門聯(lián)合穴位按摩可減輕ICU大便失禁患者護理工作量

目前，國內外壓瘡預防指南中有管理IAD的建議[7]，但對IAD的預防和護理尚缺乏具體有效的標準化臨床護理方案。本研究結果顯示，觀察組患者每天失禁護理時間短于對照組，會陰清洗次數(shù)少于對照組，兩組比較，均P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義。究其原因，常規(guī)護理方法是患者若有大便溢出，及時清理，大便失禁患者清理次數(shù)每24h可能達到十幾次，刺激患者肛周皮膚的同時，耗費大量護理人力資源。OB內置式棉條留置肛門可避免失禁患者隨時可能發(fā)生的大便溢出，明顯減少患者會陰清潔擦拭護理次數(shù)、更換護墊、床單位被服等護理次數(shù)。棉條留置肛門后，每3～4h拉出并給予穴位按摩，穴位按摩可改善失禁患者的消化功能和胃腸神經反射功能，可減少患者腹瀉次數(shù)和改善大便性狀，將腸道內大便一次性排出，從而減少護理工作量。

4 結論

IAD是重癥患者最常見的并發(fā)癥之一，易引起繼發(fā)性感染，造成重癥患者住院時間延長，住院費用增加。本研究應用OB內置式棉條留置肛門聯(lián)合穴位按摩，促進重癥患者定期排便，其能有效降低ICU大便失禁患者IAD發(fā)生率及嚴重程度，并減輕護理人員的護理工作量，其對重癥患者IAD的防治具有重要的意義，值得在臨床中推廣應用。