梅碧琳,鄧軍燕,何婉珠,鄧惠茹

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東佛山，528318）

妊娠管理是保障母嬰健康的關(guān)鍵。隨著國內(nèi)“二孩”政策的全面開放，妊娠分娩人數(shù)大幅上升[1]。其中高齡經(jīng)產(chǎn)婦再生育人群激增、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、疾病譜多元化、妊娠合并癥增加，導(dǎo)致臨床產(chǎn)科護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)加大[2－3]。傳統(tǒng)的妊娠管理模式存在早孕建卡率低、系統(tǒng)管理率低下、管理服務(wù)措施落實(shí)不到位等弊端，使高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大[4]。制訂適于高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理的新模式，對高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠實(shí)施規(guī)范化的系統(tǒng)管理、降低其妊娠風(fēng)險(xiǎn)以保障母嬰健康具有重要的意義。臨床路徑是臨床上針對某個(gè)病種，通過建立醫(yī)護(hù)人員必須遵循的標(biāo)準(zhǔn)化的診療模式，使患者依照該模式接受診療和護(hù)理的一種工作方法[5]。 研究顯示[5－6]，臨床護(hù)理路徑可使護(hù)理行為更加規(guī)范，減少患者并發(fā)癥、降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)患的滿意度，在臨床逐漸得到應(yīng)用。目前，國內(nèi)對高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理臨床護(hù)理路徑的研究較少，為此本研究在參考文獻(xiàn)和回顧醫(yī)院信息化系統(tǒng)中 “高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠實(shí)施管理”狀況的基礎(chǔ)上，采用德爾菲法（Delphi）初步構(gòu)建了 “高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理臨床護(hù)理路徑”，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 成立研究核心小組

成立以護(hù)理部、婦產(chǎn)科科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士等6名醫(yī)療護(hù)理專家 （其中正高職稱1名，副高職稱4名，中級職稱1名）為主要成員的小組。該小組主要任務(wù)是根據(jù)專家入選標(biāo)準(zhǔn)確立專家?guī)?，編制專家函詢問卷，并對專家提出的意見和結(jié)果進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)、分析。

1.2 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①到達(dá)預(yù)產(chǎn)期時(shí)孕婦年齡≥35周歲；②第2次或以上妊娠的產(chǎn)婦；③既往身體健康，無全身性、遺傳性疾病；④無心理、精神疾病。

1.3 初步編制高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理臨床護(hù)理路徑草案

2016年11月，研究核心小組通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)回顧本院2016年7月至10月所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)的高齡經(jīng)產(chǎn)婦病歷92份，使用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)抽取50%的病歷46份，從中提取患者基本情況、診療護(hù)理項(xiàng)目（包括醫(yī)囑項(xiàng)目和非醫(yī)囑項(xiàng)目，主要為高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理各階段的診療、護(hù)理項(xiàng)目）的管理狀況及存在問題，參考衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》[7]、《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》[8]和2001年至2016年部分關(guān)于臨床路徑和高齡產(chǎn)婦診療與護(hù)理方面的相關(guān)文獻(xiàn)[5－6，9－14]、尤其是以循證為基礎(chǔ)的系統(tǒng)評價(jià)性文獻(xiàn)[5－6，12－14]作為構(gòu)建“高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理的臨床護(hù)理路徑”的參考依據(jù)，以時(shí)間為橫軸，項(xiàng)目為縱軸，初步編制了“高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理的臨床護(hù)理路徑草案”。時(shí)間分別為“確認(rèn)妊娠至孕11周內(nèi)、孕11周至13+6周、孕14周至27+6周、孕28周至分娩”4個(gè)階段；項(xiàng)目分別為“病史收集、體格檢查、其他檢查（包括專科檢查及常規(guī)檢查）、護(hù)理措施”4個(gè)模塊共72個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)階段最后附有“異常情況”及“護(hù)士簽名”。

1.4 Delphi法確立高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理臨床護(hù)理路徑

1.4.1 咨詢專家的入選標(biāo)準(zhǔn) 專家遴選遵循代表性和權(quán)威性原則，入選標(biāo)準(zhǔn)包括：①在三級甲等醫(yī)院就職（包括綜合性醫(yī)院或婦幼專科醫(yī)院），有豐富的婦產(chǎn)科臨床（或教育）經(jīng)驗(yàn)；②具有中級或以上技術(shù)職稱；③臨床工作（或教育）15年或以上；④具有大專或以上學(xué)歷；⑤自愿參與本研究。最終選取了省內(nèi)兩家三級甲等醫(yī)院（1家綜合醫(yī)院和1家?？漆t(yī)院）10名專家進(jìn)行“高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理臨床護(hù)理路徑”函詢。其中男3名，女7名，年齡32～58 歲，平均(42.80±10.61)歲；工作年限 15～36年，平均(22.40±9.59)年；產(chǎn)科主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名，主任護(hù)師2名，副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師2名；本科及以上學(xué)歷7名，大專3名。

1.4.2 專家函詢的方法 于2016年12月，采用電子郵件發(fā)送的方式進(jìn)行兩輪專家互動(dòng)咨詢，每輪間隔1～2周。內(nèi)容包括：①介紹本次研究的背景、目的、填表說明及要求；②專家情況調(diào)查表：包括專家一般資料（年齡、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、從事臨床工作年限）；③專家對函詢內(nèi)容（問卷主體，即高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理的臨床護(hù)理路徑草案），問卷采用判斷依據(jù)、熟悉程度、集中程度3個(gè)部分進(jìn)行評價(jià)。其中判斷依據(jù)采用專家判斷系數(shù)(determination coefficient，Ca)描述，按大、中、小 3 個(gè)等級進(jìn)行評價(jià)，依次為理論分析，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，參考文獻(xiàn)，主觀判斷；熟悉程度采用熟悉系數(shù)(familiar coefficient，Cs)）描述，按很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉和很不熟悉5個(gè)等級進(jìn)行評價(jià)[15]。專家咨詢的集中程度采用每個(gè)條目的重要性評分進(jìn)行評價(jià)，按條目和內(nèi)容的重要程度以Likert 5級評分法評分：1～5分分別為不重要、不太重要、一般重要、重要、非常重要進(jìn)行評價(jià)[16]。同時(shí)附有備注欄，專家可提出修改或增刪意見。

1.4.2.1 第一輪專家函詢 第一輪函詢發(fā)出問卷10份，回收10份，有效率為100.00%。專家對初步形成的 “高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理的臨床護(hù)理路徑草案”進(jìn)行評價(jià)。函詢條目72個(gè)條目中，同意率100.00%的條目共65條(90.27%,65/72)，以同意率在75.00%以上的條目給予保留，其余7條同意率在85.00%－87.50%之間。根據(jù)6位專家的建議，將原來孕11周內(nèi)和孕11周至13+6周合并為確認(rèn)妊娠至13+6周，增加了2個(gè)條目，分別是孕14周至27+6周其他檢查中“75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)”和孕28周至分娩其他檢查中“34周做無刺激胎心監(jiān)護(hù),每周復(fù)查1次”。即由原來的“高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理臨床護(hù)理路徑草案”的“確認(rèn)妊娠至孕11周內(nèi)、孕11周至 13+6周、孕14周至27+6周、孕28周至分娩”4個(gè)階段，改為“確認(rèn)妊娠至13+6周（31個(gè)項(xiàng)目）、孕14周至27+6周（21個(gè)項(xiàng)目）、孕28周至分娩（22個(gè)項(xiàng)目）”3個(gè)階段；項(xiàng)目由病史收集、體格檢查、協(xié)助檢查、護(hù)理措施”4個(gè)模塊的72個(gè)條目增加至74個(gè)條目，形成了“高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理臨床護(hù)理路徑方案”。

1.4.2.2 第二輪專家函詢 第二輪函詢發(fā)出問卷10份，回收10份，有效率為100.00%。專家對形成的“高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理臨床護(hù)理路徑方案”進(jìn)行評價(jià)。同意率100.00%的條目共72條(97.30%,72/74)，有 2個(gè)條目同意率均為 87.84%（65/74）；咨詢后所有專家對方案具體內(nèi)容沒有異議，但修改了2個(gè)條目的文字表達(dá)形式，即將原來 “確認(rèn)妊娠至13+6周”中的病史收集模塊的條目“既往用藥史及目前用藥”、“體重”分別改為 “用藥情況”、“體重（包括增長速度）”，最終形成“高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理臨床護(hù)理路徑”，包括以時(shí)間為橫軸（分為3個(gè)階段），縱軸4個(gè)模塊的74個(gè)條目（見表1）。妊娠過程中如有流產(chǎn)、出血、早產(chǎn)等屬于變異情況，則退出本路徑。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述；計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。①專家的積極程度采用專家咨詢表有效回收率和提出建議的專家所占比率表示，70%以上的回收率可視為很好的調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)[17]。②專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)（authority coefficient，Cr）表示，一般由專家對方案做出判斷的依據(jù)和專家對問題的熟悉程度兩個(gè)因素決定，包括專家判斷系數(shù) (determination coefficient，Ca)與專家熟悉系數(shù)(familiar coefficient，Cs)，Cr=（Ca+Cs）/2。一般認(rèn)為Cr＞0.70為可接受信度,Cr＞0.8則表示專家對內(nèi)容的選擇有較大把握[15]。③專家的協(xié)調(diào)程度采用Kendall's協(xié)調(diào)系數(shù)（W），其反映全部專家對全部條目評價(jià)結(jié)果的一致性程度，該系數(shù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)中k個(gè)相關(guān)樣本檢驗(yàn)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05[18]，協(xié)調(diào)系數(shù)大，經(jīng)檢驗(yàn)后具有顯著性（P＜0.05），說明專家意見協(xié)調(diào)程度好，一致性高。④專家咨詢的集中程度采用每個(gè)條目的重要性評分，采用（均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差描述）進(jìn)行評價(jià)，均數(shù)取值越大代表對應(yīng)的條目重要性越高[16]。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極程度

兩輪專家的回復(fù)率均為100.00%，兩輪咨詢提出建議的專家分別為 60.00%（6/10）和 20.00%（2/10）。

2.2 專家的權(quán)威程度

兩輪專家的熟悉程度系數(shù)均為0.90，判斷依據(jù)系數(shù)均為0.80，權(quán)威系數(shù)均為0.85。

2.3 專家的集中程度

兩輪函詢條目的重要性均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差分別為2.60～4.05 分 （標(biāo)準(zhǔn)差 0.34～0.94） 和 3.91～4.13 分（標(biāo)準(zhǔn)差 0.26～0.60）。

2.4 專家的協(xié)調(diào)程度

兩輪函詢條目的協(xié)調(diào)程度見表2。由表2可見，兩輪調(diào)查結(jié)果總Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)分別為0.441和0.592，均P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

臨床護(hù)理路徑的設(shè)計(jì)必須是醫(yī)療護(hù)理工作者經(jīng)驗(yàn)的合理綜合以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的利用[9]。病例的醫(yī)囑、護(hù)理記錄是臨床工作真實(shí)、準(zhǔn)確的反映。本研究借助于醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)，對醫(yī)院以往高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠各階段的診療、護(hù)理項(xiàng)目的管理現(xiàn)狀及其存在問題進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)參 考相 關(guān)文 獻(xiàn)[5－6,10－14]，作為構(gòu)建臨床護(hù)理路徑的參考依據(jù)；并經(jīng)過兩輪專家函詢，初步構(gòu)建了“高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理臨床護(hù)理路徑”。要建立高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理臨床護(hù)理路徑，必須確立每個(gè)階段應(yīng)執(zhí)行的診療護(hù)理項(xiàng)目。本臨床護(hù)理路徑建立過程，注重時(shí)間的管理，并突出經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期管理應(yīng)關(guān)注的臨床問題。因此，依據(jù)專家的意見、結(jié)合妊娠管理的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，將“高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理臨床護(hù)理路徑”的時(shí)間節(jié)點(diǎn)分為“確認(rèn)妊娠至 13+6周、孕14周至 27+6周、孕 28周至分娩”3個(gè)階段；妊娠管理的臨床問題歸納為“病史收集、體格檢查、其他檢查、護(hù)理措施”4個(gè)模塊（共74個(gè)條目），以便引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員有順序地開展臨床工作，減少隨意性及浪費(fèi)。

表1 高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理臨床護(hù)理路徑

表2 兩輪函詢條目的協(xié)調(diào)程度

3.1 函詢專家代表性及函詢結(jié)果可靠性分析

在本臨床護(hù)理路徑制訂過程中，函詢專家均選自三級甲等醫(yī)院的婦產(chǎn)科，專家專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，代表性較好。兩輪專家的回復(fù)率均為100.00%，兩輪函詢提出建議的專家分別為60.00%（6/10）和 20.00%（2/10），提示專家參與本研究的積極性較高，意見一致。兩輪參與函詢專家的熟悉程度系數(shù)均為0.90，判斷依據(jù)系數(shù)均為0.80，權(quán)威系數(shù)均為0.85，顯示本研究具有較好的權(quán)威性，為函詢結(jié)果的可靠性提供了保證。專家對兩輪函詢條目的重要性均數(shù)分別為2.60～4.05分和3.91～4.13分。兩輪專家咨詢，專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)（W）分別為0.441和0.592，均P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明專家函詢意見較為集中，協(xié)調(diào)程度較好，函詢結(jié)果可靠。

3.2 構(gòu)建高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理臨床護(hù)理路徑的意義

妊娠是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，孕婦在妊娠期間需進(jìn)行一系列生理調(diào)整，以適應(yīng)胎兒在體內(nèi)的生長發(fā)育和本身的生理變化。妊娠分為3個(gè)時(shí)期，每3個(gè)月為1個(gè)時(shí)期。懷孕頭3個(gè)月(12周)為孕早期，是胚胎發(fā)育的初期，至第4個(gè)月起(13～28周)為孕中期，28周之后為孕晚期[8]。在這個(gè)相對漫長的生命孕育過程中，孕期婦女的生理變化保持在一種動(dòng)態(tài)平衡中。由于高齡女性生育能力以及生育相關(guān)的機(jī)體狀況處于下降狀態(tài)。同時(shí)，受環(huán)境污染、心理壓力等多種危險(xiǎn)因素的影響，使病理妊娠、妊娠合并癥、并發(fā)癥的發(fā)病率明顯升高，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率明顯上升[19]。孕婦的職業(yè)、營養(yǎng)狀態(tài)、月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、既往史、家族史、個(gè)人史、手術(shù)史（特別是婦科手術(shù)史）、服藥情況及身體的功能狀態(tài)，尤其重要臟器（心、肺、肝、腎等）、生殖系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能、心理健康狀況等，對母嬰健康均有重要的影響[20－21]。本研究根據(jù)妊娠早、中、晚 3 個(gè)時(shí)期的特點(diǎn)，最終將妊娠劃分為 “確認(rèn)妊娠至13+6周、孕14周至27+6周、孕28周至分娩”3個(gè)階段，詳細(xì)列出了每個(gè)階段護(hù)理管理的具體項(xiàng)目，包括“病史收集、體格檢查、其他檢查、護(hù)理措施”共74個(gè)條目，項(xiàng)目全面而且有預(yù)見性，可減少個(gè)人疏漏或處置不當(dāng)。例如，在妊娠早期，除了應(yīng)收集孕婦的一般社會(huì)資料外，應(yīng)明確孕婦的生殖器發(fā)育是否有畸形，確定是否宮內(nèi)妊娠，預(yù)防流產(chǎn)，同時(shí)應(yīng)排除是否合并感染肝炎、梅毒、艾滋病等；在妊娠中晚期，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對常見并發(fā)癥監(jiān)測，如妊娠高血壓綜合征、孕期出血、胎膜早破、早產(chǎn)等，結(jié)合全程進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估，以便及時(shí)識別異常妊娠。路徑中融入了心理護(hù)理、健康教育，對降低妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，提高母嬰身心健康具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

4 結(jié)論

本研究構(gòu)建的“高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理臨床護(hù)理路徑”，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析函詢結(jié)果可靠，專家的積極程度、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度及集中程度均較高，為臨床開展規(guī)范、科學(xué)的高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠管理提供了理論依據(jù)。本路徑將妊娠劃分為“確認(rèn)妊娠至13+6周、孕14周至27+6周、孕28周至分娩”3個(gè)階段，包括“病史收集、體格檢查、協(xié)助檢查、護(hù)理措施”4個(gè)模塊共74個(gè)條目，該路徑有利于對高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠實(shí)施規(guī)范化的系統(tǒng)管理，降低其妊娠風(fēng)險(xiǎn)，保障母嬰健康。