吳凌慧 張小如 桂志紅 蘭樂健 項(xiàng)美娟 許偉海 周飛燕

臨床表明，對于終末期腎病患者來講，腹膜透析(PD)是其主要的治療方案。而治療過程中腹膜超濾功能喪失是患者退出的主要原因。腹膜內(nèi)皮細(xì)胞(PCM)遍及整個(gè)腹腔，發(fā)揮了腹腔主要的功能，包括分泌、吸收以及防御再生等功能。因此其數(shù)量多少與PD轉(zhuǎn)運(yùn)功能息息相關(guān)[1]。而PCM能夠分泌癌抗原125(cancer antigen 125，CA125)，因此可以通過檢測腹透患者透出液CA125水平，來對內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行反映。本研究主要是通過檢測CA125水平和腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)參數(shù)來對川芎嗪注射液對PCM及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能及超濾量的影響進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入了2017年1月—2018年1月40例患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn):透析時(shí)間超過3個(gè)月的腹透患者；患者病情穩(wěn)定。采用低鈣(1.25 mmol/L)的葡萄糖透析液(PD4，Baxte:公司)進(jìn)行透析，透析量為6～8 L/d。排除標(biāo)準(zhǔn):存在腹膜炎、腫瘤及肺部感染的患者。男女比例:26 : 14。年齡在31～72歲，平均年齡為(50.4±13.8)歲；腹透時(shí)間在5～64個(gè)月，平均腹透時(shí)間位(25.7±16.7)個(gè)月。40例患者中，有16例為慢性肺炎，有12例患者為糖尿腎病患者，有7例為高血壓腎病患者，有3例梗阻性腎病患者，剩下2例為慢性間質(zhì)腎炎患者。

1.2 治療方法

所有患者進(jìn)行7天治療，行標(biāo)準(zhǔn)CAPD，均給予鹽酸川芎嗪注射液聯(lián)合腹膜透析治療(將80 mg的鹽酸川芎嗪注射液加入值2 L的腹透帶中)。治療過程中避免腹腔內(nèi)加藥，如肝素、高糖、抗生素等。

1.3 觀察項(xiàng)目

血壓監(jiān)測:所有患者每日上午10:00，靜息半小時(shí)，然后進(jìn)行血壓測量，由同一位醫(yī)師完成，取三次測量平均值作為最終血壓。腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)參數(shù)檢測:在治療前后，采用標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)(perito-neal uilibritiontest，PET)對患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)參數(shù)進(jìn)行測量。測量步驟: 實(shí)驗(yàn)中采取的透析液為2 L 2.5 %葡萄糖，需要在腹腔內(nèi)保持4 h，且需要患者配合不定時(shí)的翻動身體，從而保證腹膜和透析液能夠得到充分的混合。在不同時(shí)間點(diǎn)(0 h、2 h、4 h)收集透析液，在2 h收集血液標(biāo)本，然后對肌酐和葡萄糖濃度進(jìn)行測定，進(jìn)而計(jì)算凈超濾量(NUF)。計(jì)算4 h的透析液肌酐濃度與血肌酐濃度之比(D/Pcr)。

腹透液CA125濃度檢測:采用放免法(試劑盒采購自羅氏公司)對透析液標(biāo)本進(jìn)行CA125的檢測。生化指標(biāo)檢測:采用自動生化儀對患者治療前后的血色素、血漿白蛋白、鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)等進(jìn)行檢測。

溶質(zhì)清除率:計(jì)算透析前后的尿素清除指數(shù)(KT/V)，肌酐清除率(Ccr)。收集患者24小時(shí)腹透液及尿液，分別檢測，再根據(jù)公式計(jì)算。

不良反應(yīng)記錄:如腹瀉、腹痛、過敏反應(yīng)、血性引流液等。

體表面積按DuBoi-DuBois法:體表面積(mr)= 71.84 ×體質(zhì)量(kg)0.425 × 身高(cm)0.725

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件分析結(jié)果，計(jì)量資料以(±s)表示。組間比較采用成組資料的t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

采用鹽酸川芎嗪注射液聯(lián)合腹透液進(jìn)行治療，7 d后，可以發(fā)現(xiàn)超濾量和腹透液CA125濃度出現(xiàn)明顯的升高，和治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而在腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能、溶質(zhì)清除率、尿量方面，與治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表1)。

患者治療前后的血色素、血漿白蛋白、鈣、磷、甲狀旁腺激素等未見明顯變化，患者血壓水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表2)。

2.2 副作用比較

治療過程中患者均未出現(xiàn)腹瀉、過敏反應(yīng)、血性引流液等不良反應(yīng)。

3 討論

CA125作為一種糖蛋白抗原，其分子量較大，為220 000 Da，最初CA125是在卵巢癌中出現(xiàn)異常表達(dá)被發(fā)現(xiàn)的，因此臨床中常用于卵巢癌的篩查。隨后的研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，PCM分泌CA125的能力比卵巢上皮癌細(xì)胞更強(qiáng)?？梢酝ㄟ^檢測腹透患者透出液CA125水平，來對內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行反映。如果CA125水平降低就提示內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量有所減少。目前認(rèn)為，通過動態(tài)的檢測透出液CA125水平，也能對腹膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行動態(tài)的反應(yīng)，且因?yàn)閮?nèi)皮細(xì)胞數(shù)和透析時(shí)間呈反比，因此一旦內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)脫落，就會引起CA125水平急劇下降。隨著臨床治療時(shí)間的增加，腹膜的功能開始出現(xiàn)異常，臨床常常表現(xiàn)為超濾量減少，其原因主要在于PCM，因?yàn)镻CM是腹膜最主要的組成細(xì)胞，承擔(dān)著腹膜主要的功能。隨著體外培養(yǎng)PCM和PD動物模型的建立，關(guān)于腎臟功能衰竭的機(jī)理也在進(jìn)一步的被揭示。已經(jīng)證實(shí)PCM喪失是腹膜功能衰竭的主要臨床表現(xiàn)。如果PCM保持完整，不被損害，腹膜出現(xiàn)纖維化的進(jìn)程就會大大延緩[4]。近些年來，已經(jīng)有諸多的報(bào)道稱PCM可以分泌大量的CA125，因此CA125水平和PCM水平呈正相關(guān)關(guān)系[5-8]。所以臨床上常常通過CA125水平來判斷腹膜功能。

鹽酸川芎嗪注射液主要由川芎提取物川芎嗪組成，現(xiàn)代研究表明川芎嗪具有對抗腹膜纖維化、保護(hù)腹膜間皮細(xì)胞等作用[9-12]。腹透患者超濾功能下降，體內(nèi)水鈉潴留，導(dǎo)致眼瞼、頭面、四肢乃至全身浮腫，相當(dāng)于中醫(yī)的水腫病?！督饏T要略》云:“血不利則為水”。川芎嗪為血中之氣藥，活血兼有補(bǔ)氣之功效。根據(jù)中醫(yī)理論，腹透患者腹透液中加入川芎嗪注射液進(jìn)行腹膜透析是取其血行水亦行之意，按照水腫治法通利小便、活血化瘀來利水消腫。

為了觀察鹽酸川芎嗪注射液對腹膜透析患者的影響，文章納入患者40例進(jìn)行研究，結(jié)果顯示鹽酸川芎嗪注射液能夠顯著增加超濾量，且腹透液中CA125水平也顯著升高，提示鹽酸川芎嗪注射液在提高PCM數(shù)量方面起著重要的作用，進(jìn)而對超濾效能也能顯著的提高。且改種方法安全有效，不會對患者的殘余尿量、血壓、鈣磷代謝及溶質(zhì)清除率進(jìn)行影響。

表1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(n=40，±s)

表1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(n=40，±s)

注:與治療前比較，＊P ＜ 0.05，＊＊P ＜ 0.01

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表2 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(n=40，±s)

表2 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(n=40，±s)

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本研究只是發(fā)現(xiàn)鹽酸川芎嗪注射液在短期的治療中能改善腹膜透析超濾功能，但是這種改善作用是否長久，且其應(yīng)用劑量與改善程度的關(guān)系還需要進(jìn)一步的跟蹤研究。另外其在腹膜纖維化改善方面，還需要進(jìn)一步的進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)來觀察證實(shí)。另一方面，中藥制劑在腹透領(lǐng)域的應(yīng)用，可為今后腹膜透析腹膜纖維化發(fā)病機(jī)制的研究及預(yù)防和治療打開新的思路。