胡賢鏵 廖彩虹 張云軒

肝膿腫是一種肝實(shí)質(zhì)炎癥形成單發(fā)或多發(fā)膿性物聚集的疾病，發(fā)生率較低，但近年來因惡性腫瘤發(fā)生率上升、激素的廣泛應(yīng)用、糖尿病等相關(guān)疾病發(fā)生率上升，肝膿腫發(fā)生率也呈上升趨勢[1]。肝膿腫預(yù)后較差，死亡率在2.5%～30%，及早診斷有助于改善患者預(yù)后[2]。不典型的肝膿腫多見于繼發(fā)性感染的對象，缺乏特征性的CT表現(xiàn)，鑒別診斷比較困難[3]。本文采用對比分析，評價多層螺旋CT在不典型肝膿腫診斷中的價值,取得了較好的效果,下文是研究的具體過程。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2015年11月—2018年1月，醫(yī)院共收治不典型肝膿腫56例，納入觀察組，其中男30例、女26例，年齡(56.4±8.1)歲。病程5～11日，平均(7.1±2.2)日?；颊咭园l(fā)熱、寒戰(zhàn)為主要癥狀表現(xiàn)。病因分析可能為膽道疾病、門靜脈源、肝動脈源性感染。另外選擇同期診斷的肝癌消融后復(fù)發(fā)、肝轉(zhuǎn)移瘤患者20例合計35個病灶納入對照組，其中男12例、女8例，年齡(60.3±8.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]:(1)臨床資料完整；(2)超聲檢查肝區(qū)占位性病變；(3)均進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描；(4)經(jīng)病理診斷明確確診。

1.2 方法

使用飛利浦Ingenuity微平板CT，掃描參數(shù)120 kV，自動智能毫安，準(zhǔn)直器寬度64×0.625 mm，螺距0.921，轉(zhuǎn)速0.75 s/rot，層厚0.8 mm，4 mm重建，F(xiàn)OV390 mm,矩陣512×512。排除CT增強(qiáng)檢查禁忌癥，檢測前30 min飲水800～100 ml，進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，檢測時患者自然仰臥位，雙手抱頭，平靜呼吸，先進(jìn)行平掃。檢測范圍自膈頂?shù)谨那吧霞B線，常規(guī)平掃后，再進(jìn)行增強(qiáng)掃描，采用高壓注射器3 ml/s速度，靜脈注射碘帕醇70 ml，全肝動脈期、門脈期、延遲期掃描。醫(yī)囑患者配合屏氣，減少偽影。圖像后處理采飛利浦星云V6.0.4.03700工作站，從冠狀、矢狀位以及斜位進(jìn)行薄層MPR、CPR、MIP等圖像后處理，調(diào)節(jié)合適的窗寬、窗位，以顯示病灶以及鄰近組織結(jié)構(gòu)。平掃或增強(qiáng)掃描，病灶周圍可見環(huán)形低密度或高密度者，判斷有包膜，2位年資在10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師診斷。

1.3 觀察指標(biāo)[5]

觀察組、對照組的病灶及周圍水腫組織面積的倍數(shù)，簇狀、融合表現(xiàn)占比。CT平掃觀察組炎性水腫區(qū)域、正常肝實(shí)質(zhì)密度水平，增強(qiáng)掃描密度水平，強(qiáng)化特征等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)計算，面積倍數(shù)、密度指標(biāo)的計量資料，服從正態(tài)分布，采用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，強(qiáng)化特征、表現(xiàn)占比比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組共檢出病灶115個，膽源性膿腫(n=60)增強(qiáng)掃描管壁動脈期可見稍高密度環(huán)形強(qiáng)化，門靜脈源性炎性水腫(n=50)表現(xiàn)為環(huán)形稍低信號，增強(qiáng)掃描周圍低密度、內(nèi)部高密度逐漸強(qiáng)化。肝動脈源性與臨近組織器官蔓延炎性水腫(n=5)，表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)片狀影，少低密度信號，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)多樣化。

對照組腫瘤病患者的囊腔及周圍腫瘤組織面積倍數(shù)為(2.75±1.75)，低于觀察組肝膿腫囊腔及周圍水腫組織面積倍數(shù)(11.5±7.4)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組簇狀、融合表現(xiàn)占82.6%(95/115)，對照組檢出病灶中簇狀、融合表現(xiàn)占14.3%(5/35)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。水腫肝實(shí)質(zhì)平掃密度低于正常肝實(shí)質(zhì)、延遲期密度高于正常肝實(shí)質(zhì)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

觀察組環(huán)壁完整、環(huán)內(nèi)低密度率高于對照組，觀察組向心性延遲強(qiáng)化率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 水腫肝實(shí)質(zhì)與正常肝實(shí)質(zhì)平掃、增強(qiáng)掃描密度水平對比(x

表2 觀察組與對照組病灶特征對比[n(%)]

3 討論

肝臟膿腫并不多見，但需要注意的是，許多患者的病情較輕，早期就診率較低，且存在自愈的可能，實(shí)際上就診的對象是病情較重的患者[6]。近年來，因激素的廣泛應(yīng)用、人口老齡化、低免疫人群的擴(kuò)大，肝膿腫發(fā)生率呈上升趨勢[7]。絕大多數(shù)肝膿腫是膽道感染所致，早期病灶在1～2 cm，膿腫部位可出現(xiàn)暗區(qū)，CT可以進(jìn)行膿腫的定位，為膿腫的穿刺、手術(shù)引流提供依據(jù)。但需要注意的是，膿腫對象CT平掃常見塊狀低密度影，邊界不清楚，容易被誤漏診。特別是那些不典型病灶較小的對象，容易被誤診為惡性腫瘤[8]。

多層螺旋CT掃描特別是增強(qiáng)掃描可以獲得更多的有價值的信息，本次研究證實(shí)不同來源的膿腫，包括膽源性膿腫、門靜脈源性炎性水腫、肝動脈源性與臨近組織器官蔓延炎性水腫表現(xiàn)為相應(yīng)部位的CT掃描特征，出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化等特征表現(xiàn)[9]。需要注意的是，惡性腫瘤也容易出現(xiàn)癌栓轉(zhuǎn)移情況，導(dǎo)致相應(yīng)部位的強(qiáng)化增強(qiáng)，對其他部位的掃描主要意義在于在明確定性診斷膿腫病灶的性質(zhì)后，分析膿腫的病因、來源，為治療提供依據(jù)[10]。

多層螺旋CT是鑒別診斷不典型肝膿腫、惡性病灶的主要方法，研究中觀察組、對照組的病灶原發(fā)病灶與周圍組織的面積倍數(shù)、簇狀與融合表現(xiàn)、肝實(shí)質(zhì)平掃密度、延遲期密度、環(huán)壁完整、環(huán)內(nèi)低密度都存在顯著的差異。直接反映了膿腫所引起的病灶大小、增強(qiáng)特征、密度等情況存在的差異，這為鑒別診斷奠定了基礎(chǔ)。不典型肝膿腫主要表現(xiàn)為以下特征:(1)肝膿腫囊腔面積更大，這與膿腫的快速擴(kuò)大效應(yīng)有關(guān)，出現(xiàn)“靶”征[11]；(2)簇狀、融合表現(xiàn)占比較高，這也與膿腫的擴(kuò)大、融合有關(guān)，膿腫的形成往往由感染病灶引起，隨著病灶的擴(kuò)大、感染加重，膿腫也隨之形成，并產(chǎn)生融合；(3)平掃、延遲期肝實(shí)質(zhì)密度稍微上升，這與炎癥水腫有關(guān)，內(nèi)部壞死區(qū)域無強(qiáng)化，水腫區(qū)靜脈血供減少，而肝動脈可以代償性增加血供，對比劑迅速在這一區(qū)域產(chǎn)生一過性高密度強(qiáng)化，而在延遲期，炎癥區(qū)域肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞水腫對毛細(xì)血管產(chǎn)生壓迫，細(xì)胞間隙減小，從而導(dǎo)致密度衰減下降，增強(qiáng)掃描變化是細(xì)胞炎癥所致[12-13]。而惡性腫瘤與腫瘤的實(shí)質(zhì)增強(qiáng)、新生血管有關(guān)，往往呈中心強(qiáng)化、快進(jìn)快出特征。

小結(jié):多層螺旋CT掃描可定性診斷不典型肝膿腫，同時還能分析病因，指導(dǎo)疾病的治療。