盧可健 黃燕娟 王潔

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，接受以提高臨床技能為主的教育階段[1]。自從2015年起，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在全國范圍啟動了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，實(shí)現(xiàn)與國際醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)模式接軌[2]，并計劃在2020年之前建成醫(yī)學(xué)院?；窘逃⒆≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三階段有機(jī)銜接的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系[3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目的是提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的重要階段[4]。麻醉學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，工作內(nèi)容包括圍術(shù)期患者的麻醉管理、重癥監(jiān)護(hù)治療、急診搶救工作和疼痛治療[5]。麻醉學(xué)有其固有的專業(yè)特點(diǎn)，實(shí)踐性強(qiáng)，麻醉學(xué)的教學(xué)更是注重臨床實(shí)踐能力的鍛煉。以能力為導(dǎo)向的考核體系更加強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師對培訓(xùn)目標(biāo)的掌握和應(yīng)用[6]，現(xiàn)將其應(yīng)用到麻醉科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，探討其在適合廣西區(qū)情的麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的可行性和優(yōu)越性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年7月—2018年1月我院麻醉科基地招收住院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師(以下簡稱住培醫(yī)師)，其中2015級4人，2016級4人，共8人，根據(jù)入科序號，按年級采用隨機(jī)數(shù)字表法將8人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組4人。

1.2 研究方法

在住院醫(yī)師培訓(xùn)的過程中，根據(jù)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)文件規(guī)定的住院醫(yī)師導(dǎo)師制，全體住培醫(yī)師均由一位臨床導(dǎo)師負(fù)責(zé)，臨床導(dǎo)師由具有扎實(shí)理論知識和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱擔(dān)任。平時，導(dǎo)師與住培醫(yī)師定期對臨床實(shí)踐中遇到的問題深入探討，幫助住培醫(yī)師解決臨床實(shí)踐中和生活中遇到的困惑，制定合理的培訓(xùn)目標(biāo)。住培醫(yī)師進(jìn)入基地后，我們采用“先固定再流動”的模式[7]，即培訓(xùn)的最初半年采用一對一帶教，讓住培醫(yī)師經(jīng)歷了實(shí)習(xí)期，具備一定的臨床操作及麻醉管理的能力后，隨后的培訓(xùn)時間不固定帶教教師，進(jìn)入麻醉亞專科進(jìn)行培訓(xùn)，各亞專科帶教老師相對固定。

試驗(yàn)組重點(diǎn)關(guān)注住培醫(yī)師臨床能力培養(yǎng)，帶教醫(yī)師強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師對培訓(xùn)目標(biāo)的掌握和應(yīng)用，并根據(jù)住院醫(yī)師的考核結(jié)果開展有針對性的培訓(xùn)。試驗(yàn)組培訓(xùn)模式根據(jù)2014年8月國家衛(wèi)計委下發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》麻醉科培訓(xùn)細(xì)則，提前制定相關(guān)的培訓(xùn)目標(biāo)和計劃，并通過階段性考核來評估住院醫(yī)師的培訓(xùn)目標(biāo)完成情況，從而建立考核和反饋系統(tǒng)。

對照組采取傳統(tǒng)以時間為導(dǎo)向的培訓(xùn)模式，各階段以時間為單位進(jìn)行安排，第一階段完成常規(guī)麻醉培訓(xùn)和10個月的其他科室輪轉(zhuǎn):包括重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心電圖、超聲醫(yī)學(xué)科和疼痛科的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，第二階段進(jìn)行專科麻醉的培訓(xùn)，包括胸外科麻醉、血管外科麻醉、心臟外科麻醉、小兒外科麻醉等。

考核方法:(1)月度考核(每兩個月一次)；(2)自我評價；(3)醫(yī)學(xué)專業(yè)英語考試(每年一次)；(4)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。月度考核內(nèi)容包括:專業(yè)基礎(chǔ)理論筆試、臨床思維以及技能考核。自我評價:每一次專業(yè)理論考試和臨床思維及技能考核完畢，住培醫(yī)師同時進(jìn)行自我評價。前三項(xiàng)考核為百分制，即滿分為100 分。2018年1月對兩組住培醫(yī)師的綜合成績進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 專業(yè)理論考試 采用筆試形式，以基礎(chǔ)知識為主，新進(jìn)展為輔，主要為臨床病例分析、判斷與處理。題型為選擇題、病例分析題及問答題。住院醫(yī)師經(jīng)過相應(yīng)亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)后由科室組織老師進(jìn)行出題、閉卷考試與閱卷工作。

1.3.2 臨床思維及技能考核 考核通常是在相應(yīng)亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)結(jié)束時進(jìn)行，由基地主任、相應(yīng)亞?？平M長、責(zé)任導(dǎo)師組成考核小組，共同擔(dān)任考核老師。考核內(nèi)容包括:(1)操作前準(zhǔn)備；(2)麻醉機(jī)及急救藥品的準(zhǔn)備；(3)臨床操作的適應(yīng)證、對應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)；(4)操作的無菌性；(5)操作的規(guī)范性和熟練性；(6)突發(fā)緊急情況的處理；(7)麻醉管理；(8)與患者交流溝通能力；(9)與外科醫(yī)師手術(shù)協(xié)作能力；(10)醫(yī)療文件書寫的正確性和完整性。在本基地的考核中，我們充分利用醫(yī)院提供的METIman醫(yī)學(xué)高智能模擬人來輔助考核[8]，特別是使用模擬人來進(jìn)行急危重患者臨床癥狀和臨床表現(xiàn)的模擬，考核老師在一旁觀察學(xué)員的整個操作過程，并在最后提出相關(guān)問題，考察學(xué)員對相應(yīng)知識掌握的情況及邏輯思維、語言表達(dá)等，根據(jù)該學(xué)員考核各項(xiàng)實(shí)際水平對每個考核項(xiàng)目逐一給予評分，口頭問答主要針對住院醫(yī)師的臨床思維進(jìn)行考核。

1.3.3 自我評價 每一次專業(yè)理論考試和臨床思維及技能考核完畢，同時進(jìn)行自我評價。通過發(fā)放問卷調(diào)查表，由每位住培醫(yī)師對在基地學(xué)習(xí)工作過程中的培訓(xùn)效果進(jìn)行自我評價。

1.3.4 醫(yī)學(xué)專業(yè)英語 醫(yī)學(xué)專業(yè)英語考試，每年1次，由醫(yī)院科教部統(tǒng)一進(jìn)行筆試。

1.3.5 國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試 第一年完成后，住培醫(yī)師參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。以上各項(xiàng)考試成績均由住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地教學(xué)秘書登記并統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

截止2018年1月，2015級每位住培醫(yī)師參加月度考核15次，2016級每位住培醫(yī)師參加月度考核9次，無一人缺考。2015級每位住培醫(yī)師參加英語考試3次，2016級每位住培醫(yī)師參加英語考試2次。

學(xué)員的各項(xiàng)考試考核的合格率為100%，試驗(yàn)組專業(yè)理論、臨床思維及操作技能成績及自我評價均高于對照組(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組英語考試成績和國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成績未行組間比較。具體數(shù)據(jù)如表1。

3 討論

現(xiàn)代麻醉學(xué)歷經(jīng)160余年的發(fā)展歷程，已經(jīng)建立了自身較完整的理論和實(shí)踐體系，人才培養(yǎng)的模式、內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)與單純以臨床麻醉為主的時代有很大的不同，麻醉專業(yè)住院醫(yī)師培養(yǎng)必須與此相適應(yīng)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)就是醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，接受以提高臨床技能為主的教育階段。

2015年，國家在全國范圍啟動了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，廣西有7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得首批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地資質(zhì)，開始面向社會招收社會規(guī)培學(xué)員。我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作與發(fā)達(dá)國家比較差異大，且國內(nèi)地區(qū)間的差距也較大[9]。與國內(nèi)先進(jìn)發(fā)達(dá)地區(qū)相比，廣西在社會生活、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、學(xué)術(shù)等方面存在一定的差距，規(guī)培學(xué)員的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識、思想意識、對規(guī)培重要性的認(rèn)識、臨床思維能力，以及各培訓(xùn)基地的教學(xué)設(shè)施設(shè)備、專業(yè)基地的帶教老師水平參差不齊。作為廣西區(qū)內(nèi)首批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，我基地首次接受社會規(guī)培學(xué)員。我基地以兩年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，探討了以能力為導(dǎo)向的麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系在廣西區(qū)內(nèi)的可行性和優(yōu)越性。

臨床能力的培訓(xùn)和考核是麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容[10]，培訓(xùn)考核體系是檢測培訓(xùn)質(zhì)量的基本方式，也是保證培訓(xùn)體系基本框架的重要組成部分。以能力為導(dǎo)向的麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系從住培醫(yī)師個體化特點(diǎn)出發(fā)，除了臨床能力培養(yǎng)之外，更加注重考核和反饋系統(tǒng)的建立，以及住培醫(yī)師綜合能力的培養(yǎng)。

表1 兩組學(xué)員考核結(jié)果比較

本次研究中，相對于以往以時間為導(dǎo)向的麻醉住培醫(yī)師培訓(xùn)模式，以能力為導(dǎo)向的麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系根據(jù)住院醫(yī)師的專業(yè)基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)能力和考核成績設(shè)計個體化的培訓(xùn)計劃，切實(shí)有效地培訓(xùn)住院醫(yī)師的臨床能力。在嚴(yán)格按照麻醉科培訓(xùn)細(xì)則來要求麻醉科住培醫(yī)師的同時，更加注重了學(xué)員的臨床思維、操作技能及學(xué)習(xí)主動性的考核，促使學(xué)員在培訓(xùn)過程中認(rèn)識到自身的不足，并通過進(jìn)一步的學(xué)習(xí)理論知識來提高自我的臨床思維能力。

在整個以能力為導(dǎo)向的麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系里充分利用任何能使用的資源。在臨床思維及技能考核中，本基地就充分利用了醫(yī)學(xué)高端模擬人來模擬手術(shù)室內(nèi)可能出現(xiàn)的各種危急重癥患者。而且老師考核學(xué)員使用的是模擬口試的形式[11]，即通過問答方式來考核學(xué)員是否達(dá)到培訓(xùn)細(xì)則的要求。模擬口試除了對住培學(xué)員的臨床思維進(jìn)行考核外，還對學(xué)員的職業(yè)道德、人際交流以及是否能掌握最新的臨床進(jìn)展進(jìn)行了考核。

值得提出的是，兩組醫(yī)學(xué)專業(yè)英語考試成績因樣本量太少未行組間比較，但可以看出試驗(yàn)組英語成績明顯高于對照組，可能與各個帶教老師的英語水平參差不齊，以及在培訓(xùn)期間學(xué)員們對醫(yī)學(xué)專業(yè)英語的關(guān)注不足有關(guān)，這也是本基地在今后的住培教育中應(yīng)該加強(qiáng)的地方。其次，兩組國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成績的差異也無法比較，第一，可能與樣本量太少有關(guān)，第二，對于國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，基地主任會要求在考試前期，也就是考試前的2周時間，盡量給應(yīng)考的住培學(xué)員有充足的時間備考，而且基地也會在考前兩周開動員大會，對考試形式和往年考試重點(diǎn)進(jìn)行解析，因此本基地2016年和2017年住培學(xué)員均是一次性通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，顯著好于廣西區(qū)內(nèi)其他的麻醉專業(yè)基地。

綜上所述，以能力為導(dǎo)向的麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系有助于提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)成績，有助于提高麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量。