鄭勝寒

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

1.預(yù)算管理與醫(yī)院戰(zhàn)略聯(lián)系不夠緊密

預(yù)算管理被視為是財務(wù)部門的工作，作為財務(wù)管理的手段之一，注重短期目標(biāo)，與醫(yī)院長期戰(zhàn)略發(fā)展聯(lián)系不夠緊密。一是預(yù)算編制方式、方法落后，預(yù)算編制只有財務(wù)部門和歸口管理部門參與，由財務(wù)人員根據(jù)歷年財務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，主要使用增量預(yù)算法進(jìn)行編制。由于財務(wù)人員無法全面了解醫(yī)院各項情況，編制的預(yù)算與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)會產(chǎn)生偏離；二是預(yù)算編制的內(nèi)容不全面，只編制收入預(yù)算、支出預(yù)算、項目預(yù)算，不編制資產(chǎn)負(fù)債、現(xiàn)金流量等財務(wù)報告預(yù)算，對醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率是否過高、經(jīng)費是否充足、預(yù)算資金的歸集與分配等考慮不夠充分，對醫(yī)院的整體運營經(jīng)濟(jì)信息考慮不全面。

2.預(yù)算管理與成本管控脫離

預(yù)算管理沒有考慮成本管控需求，沒有實現(xiàn)資源優(yōu)化配置。一是預(yù)算編制沒有以收定支、考慮成本費用，沒有結(jié)合醫(yī)院實際情況選擇適當(dāng)?shù)念A(yù)算編制方法、確定合理的預(yù)算資金安排；二是沒有建立嚴(yán)格的預(yù)算授權(quán)審批制度，出現(xiàn)預(yù)算超出批復(fù)的額度和開支范圍、執(zhí)行進(jìn)度拖沓等情況，造成資源浪費；三是預(yù)算編制與實際需求存在差距，造成后期預(yù)算調(diào)整頻率高、金額大，醫(yī)院管理人員未能從大量日常審批事務(wù)中解脫出來，預(yù)算管理未能充分發(fā)揮作用。

3.預(yù)算管理與業(yè)務(wù)融合度不高

預(yù)算管理與醫(yī)院業(yè)務(wù)活動脫節(jié)、融合度不高。一是在預(yù)算編制缺乏對相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、財務(wù)數(shù)據(jù)、人事數(shù)據(jù)等資料的收集、整理、分析。財務(wù)人員或是歸口管理部門的預(yù)算相關(guān)人員不清楚哪些設(shè)備有利于醫(yī)院學(xué)科發(fā)展等，業(yè)務(wù)科室也有可能夸大資產(chǎn)購置需求。二是預(yù)算執(zhí)行管理沒有嵌入到日常運營管理中。預(yù)算管理、采購管理、賬務(wù)處理、預(yù)算執(zhí)行結(jié)果反饋等各項流程脫節(jié)，造成采購人員不懂是否有預(yù)算指標(biāo)、財務(wù)人員不懂采購預(yù)算執(zhí)行情況、預(yù)算資金核銷不及時等情況。

4.預(yù)算績效考核不到位

我省2017年首次將預(yù)算執(zhí)行率納入院長績效考核，將預(yù)算績效考核結(jié)果與醫(yī)院院長年薪、醫(yī)院工資總量掛鉤，以此來增強醫(yī)院推行預(yù)算管理的主動性。但目前公立醫(yī)院預(yù)算績效考核普遍停留在院級層次，一是醫(yī)院的預(yù)算只停留在院級預(yù)算層次上，沒有將預(yù)算目標(biāo)逐級分解，責(zé)任無法細(xì)化，導(dǎo)致追責(zé)困難。二是由于預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度缺乏跟蹤監(jiān)控、數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性無法得到保障、預(yù)算執(zhí)行率的統(tǒng)計口徑存在爭議等問題，導(dǎo)致預(yù)算績效考核缺乏數(shù)據(jù)支撐，無法保障預(yù)算績效考核的順利進(jìn)行。

二、做好全面預(yù)算管理的幾點建議

1.預(yù)算管理跟醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展相結(jié)合

全面預(yù)算管理目標(biāo)應(yīng)該與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展、醫(yī)院規(guī)模、學(xué)科建設(shè)、政策環(huán)境、資源配置相銜接。一是要以醫(yī)院戰(zhàn)略為基礎(chǔ)，財務(wù)部門、歸口管理部門、業(yè)務(wù)科室互相配合，綜合運用固定預(yù)算法、彈性預(yù)算法、增量預(yù)算法、零基預(yù)算法、定期預(yù)算法、滾動預(yù)算法、概率預(yù)算法、作業(yè)預(yù)算法等管理會計工具方法進(jìn)行預(yù)算編制，提高預(yù)算數(shù)據(jù)的合理性和準(zhǔn)確性，實現(xiàn)全面預(yù)算管理的預(yù)測引導(dǎo)作用；二是建立完善的預(yù)算報告體系。在建立收入預(yù)算、支出預(yù)算、基金預(yù)算、項目預(yù)算等預(yù)算的基礎(chǔ)上，逐步增加資產(chǎn)負(fù)債預(yù)算、現(xiàn)金流量預(yù)算等財務(wù)報告預(yù)算以及資金來源預(yù)算等預(yù)算，建立多維度的全面預(yù)算管理體系。

2.強化預(yù)算的成本管控作用

全面預(yù)算管要以醫(yī)院財力為導(dǎo)向，量入為出，強化預(yù)算約束。一是建立全面預(yù)算管理制度，規(guī)定預(yù)算的編制流程，制定詳細(xì)的預(yù)算管理辦法，使得資金的流動具有約束；二是通過制定全面、詳細(xì)的預(yù)算，對預(yù)算資金做出合理安排，提高醫(yī)院運營效率，并通過編制彈性預(yù)算，提高醫(yī)院應(yīng)對風(fēng)險的能力；三是嚴(yán)格執(zhí)行授權(quán)審批制度，日常預(yù)算業(yè)務(wù)流程化，原則上所有支出都要做到“無項目不支出、超預(yù)算不支出”。

3.預(yù)算管理跟醫(yī)院業(yè)務(wù)活動融合

全面預(yù)算管理應(yīng)嵌入醫(yī)院業(yè)務(wù)管理的各個領(lǐng)域、層次、環(huán)節(jié)，促進(jìn)各預(yù)算責(zé)任主體圍繞預(yù)算目標(biāo)開展溝通與協(xié)調(diào)，提高資源的配置效率和使用效益。醫(yī)院的資產(chǎn)購置預(yù)算是預(yù)算的主要內(nèi)容之一，醫(yī)療專用設(shè)備等資產(chǎn)種類多、金額大，應(yīng)通過建立標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)化需求、帶量采購、閉環(huán)式管理等方法提高設(shè)備采購的預(yù)算效率和效果。

（1）建立采購標(biāo)準(zhǔn)。建立“戰(zhàn)略采購”的標(biāo)準(zhǔn)，例如：結(jié)合業(yè)務(wù)科室的學(xué)科發(fā)展方向和國內(nèi)地位、現(xiàn)有設(shè)備使用率、設(shè)備使用目標(biāo)管理、具備新設(shè)備的使用條件、成本效益等。

（2）細(xì)化設(shè)備需求。制定采購分級配置策略，讓采購部門深層次參與醫(yī)院設(shè)備的引進(jìn)、運營和使用管理，區(qū)分輕重緩急進(jìn)行設(shè)備配置。既滿足臨床工作需要，也充分發(fā)揮設(shè)備的最佳效能，使醫(yī)療活動在得到有效性、安全性保障的同時又節(jié)約醫(yī)院經(jīng)費。

（3）推進(jìn)帶量采購。統(tǒng)計醫(yī)院較長周期內(nèi)的設(shè)備需求，再統(tǒng)一集中采購，既有利于縮減維修和保養(yǎng)費用，也有利于同類設(shè)備在各科室間調(diào)撥配置。

（4）實行閉環(huán)式管理。建立預(yù)算指標(biāo)建立-采購預(yù)算執(zhí)行-采購預(yù)算核銷-預(yù)算資金核銷的預(yù)算與業(yè)務(wù)聯(lián)動管理流程。例如，設(shè)備采購預(yù)算指標(biāo)建立后，自動更新到采購系統(tǒng)。設(shè)備驗收入庫后，自動實現(xiàn)采購預(yù)算的核銷，報銷結(jié)束之后，自動實現(xiàn)資金預(yù)算的核銷，預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)、差異分析數(shù)據(jù)隨著業(yè)務(wù)各項流程而自動生成。

4.加強預(yù)算績效考核管理

預(yù)算績效考核作為全面預(yù)算管理的最后一環(huán)，是建立在預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析等工作的基礎(chǔ)上，特別是受到?jīng)Q算和預(yù)算分析的影響。應(yīng)當(dāng)通過決算分析，強化預(yù)算的效率與效果，建立健全醫(yī)院預(yù)算與決算相互反映、相互促進(jìn)的機制；對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，對醫(yī)院實際收支與預(yù)算的偏差進(jìn)行分析，對出現(xiàn)的異常情況及時登記并查明原因，提出措施，督促改進(jìn)。

最后將預(yù)算執(zhí)行情況與績效考核相結(jié)合，將預(yù)算考核與醫(yī)院績效管理、次年醫(yī)院預(yù)算安排、相關(guān)負(fù)責(zé)人目標(biāo)管理掛鉤，建立預(yù)算分析和評價結(jié)果有運用的預(yù)算管理機制，改變超支不罰、節(jié)約不獎的局面。采用績效管理中常用的關(guān)鍵指標(biāo)法、平衡計分卡和目標(biāo)管理法等管理會計工具方法，對預(yù)算管理的質(zhì)量和效率、預(yù)算執(zhí)行情況和執(zhí)行效率、預(yù)算資金的使用效益和效果、預(yù)算績效目標(biāo)的落實情況等全面預(yù)算工作進(jìn)行績效考核。

5.預(yù)算管理信息化

在大數(shù)據(jù)時代，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理信息化已是大勢所趨。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)提高預(yù)算管理信息化水平，建立預(yù)算管理信息系統(tǒng)。首先，預(yù)算管理信息系統(tǒng)要能夠與財務(wù)、采購等其他信息系統(tǒng)兼容，實現(xiàn)數(shù)據(jù)整合與信息共享，實現(xiàn)財務(wù)數(shù)據(jù)的自動導(dǎo)入與傳遞，實現(xiàn)醫(yī)院信息資源全覆蓋。其次，預(yù)算管理信息系統(tǒng)應(yīng)具備預(yù)算責(zé)任科室、責(zé)任人等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，設(shè)置輔助標(biāo)識，并能夠?qū)︻A(yù)算執(zhí)行情況定期進(jìn)行多維度分析。再者，預(yù)算管理系統(tǒng)應(yīng)能夠科學(xué)實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)控，對一些超標(biāo)預(yù)算等不合理情況及時發(fā)出預(yù)警，協(xié)助醫(yī)院管理人員監(jiān)控項目進(jìn)程，審批控制與系統(tǒng)控制雙管齊下，完善預(yù)算風(fēng)險預(yù)警機制，實現(xiàn)預(yù)算全面監(jiān)控，保障醫(yī)院全面預(yù)算管理真正發(fā)揮功效。