龔郁杏，賈美香，賈福軍

(1.佛山市第一人民醫(yī)院，廣東　佛山　528000；2.北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，衛(wèi)生部精神衛(wèi)生學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京　100191； 3.廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省精神衛(wèi)生中心，廣東　廣州　510120

強(qiáng)迫障礙在普通人群中的終生患病率約1～3%[1]，兒童青少年強(qiáng)迫障礙的患病率與成人相當(dāng)，是兒童青少年期常見(jiàn)的精神疾病，以強(qiáng)迫觀念和(或)強(qiáng)迫動(dòng)作為主要癥狀，并常伴焦慮等其他情緒問(wèn)題和適應(yīng)困難，具有起病早、病程遷延、易復(fù)發(fā)、高致殘的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能。世界衛(wèi)生組織(WHO)已將強(qiáng)迫障礙列為10大最常見(jiàn)的致殘疾病之一，需積極治療。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRI)是治療強(qiáng)迫障礙的首選藥物[2]，其中艾司西酞普蘭具有較好的療效及安全性[3]。國(guó)外研究顯示，SSRIs類藥物治療兒童青少年強(qiáng)迫障礙安全有效[4]。國(guó)內(nèi)研究顯示，艾司西酞普蘭治療兒童青少年抑郁障礙安全有效[5]。目前研究結(jié)果顯示，艾司西酞普蘭對(duì)成人強(qiáng)迫障礙有效，且其對(duì)患者執(zhí)行功能的改善效果可能優(yōu)于氯米帕明[6]，對(duì)快速緩解強(qiáng)迫癥引起的焦慮抑郁癥狀優(yōu)于帕羅西汀[7]。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于艾司西酞普蘭治療兒童青少年強(qiáng)迫障礙的相關(guān)研究較少。本研究旨在探索艾司西酞普蘭治療兒童青少年強(qiáng)迫障礙的有效性和安全性，為兒童青少年強(qiáng)迫障礙的臨床治療提供參考。

1　對(duì)象與方法

1.1　對(duì)象

選取2010年1月-2012年12月在北京大學(xué)第六醫(yī)院門診就診的兒童青少年強(qiáng)迫障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)強(qiáng)迫障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②耶魯-布朗強(qiáng)迫癥狀量表(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS)評(píng)分≥16分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患精神分裂癥等其他精神疾病者；②精神活性物質(zhì)依賴者；③患重大軀體疾病者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共50例，其中男性29例，女性21例；年齡10.5～18.5歲；病程4～36月。所有患者均由1名精神科醫(yī)師經(jīng)過(guò)臨床訪談后做出診斷，再由1名精神科主任醫(yī)師復(fù)核，診斷一致者方納入研究。本研究經(jīng)北京大學(xué)第六醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受試者及其監(jiān)護(hù)人均在用藥前被告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及相應(yīng)的處理措施，均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2　治療方法

所有患者給予草酸艾司西酞普蘭片(啟程，10 mg/片，湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司)治療。年齡<12歲患者，起始劑量5 mg/d；年齡≥12歲患者，起始劑量10 mg/d；根據(jù)患者具體情況逐漸增加劑量，最大治療劑量為20 mg/d，治療6周。

1.3　評(píng)定工具

1.3.1療效評(píng)定

采用Y-BOCS[8]評(píng)定強(qiáng)迫癥狀。Y-BOCS為半結(jié)構(gòu)式訪談問(wèn)卷，共10個(gè)條目，包括強(qiáng)迫思維(1-5題)和強(qiáng)迫行為(6-10題)兩個(gè)分量表。每個(gè)條目采用0分(無(wú)癥狀)～4分(嚴(yán)重)的5級(jí)評(píng)分。徐勇等[9]對(duì)Y-BOCS的中文版進(jìn)行了信效度研究，結(jié)果顯示Y-BOCS中文版具有可接受的信度和效度。根據(jù)Y-BOCS評(píng)分減分率評(píng)定療效，Y-BOCS評(píng)分減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%，減分率≥75%為痊愈，50%≤減分率<75%為顯著進(jìn)步，25%≤減分率<50%為進(jìn)步，減分率<25%為無(wú)效。

1.3.2安全性評(píng)定

采用副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)及實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)定安全性。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血、尿常規(guī)，血生化，心電圖及腦電圖檢查。

1.4　評(píng)定方法

由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的兩名專業(yè)人員進(jìn)行量表評(píng)定，兩名施測(cè)者評(píng)定一致性的Kappa系數(shù)>0.5。于入組當(dāng)日及治療2、6周后，在安靜的心理測(cè)量室對(duì)患者進(jìn)行Y-BOCS評(píng)定，耗時(shí)約15 min。于入組當(dāng)日及治療2、6周后進(jìn)行血尿常規(guī)、血生化、心電圖及腦電圖檢查，在治療2、6周后進(jìn)行TESS評(píng)定。

1.5　統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)　　果

2.1　治療前后Y-BOCS評(píng)分比較

治療2周后，患者Y-BOCS評(píng)分平均減分率為32.5%；根據(jù)減分率，進(jìn)步46例，無(wú)效4例。治療6周后，患者Y-BOCS評(píng)分平均減分率為54.1%；根據(jù)減分率，顯著進(jìn)步42例，進(jìn)步8例。治療前及治療2、6周后Y-BOCS總評(píng)分及其分量表評(píng)分見(jiàn)表1。

表1　治療前后Y-BOCS評(píng)分比較分)

注：Y-BOCS，耶魯-布朗強(qiáng)迫癥狀量表；a治療前后比較，P<0.01

2.2　安全性

治療第2周末，4例患者輕微頭暈，2例患者食欲下降，其余患者未訴明顯不適。整個(gè)治療階段，所有患者血尿常規(guī)、血生化、心電圖及腦電圖檢查均無(wú)顯著改變。無(wú)患者出現(xiàn)自殺觀念。

3　討　　論

目前研究認(rèn)為，大腦5-羥色胺(5-HT)功能低下可能與強(qiáng)迫障礙的發(fā)病有關(guān)，而SSRI類藥物可通過(guò)改善腦內(nèi)5-HT功能低下?tīng)顩r，達(dá)到治療強(qiáng)迫障礙的目的。關(guān)于成人的研究顯示，艾司西酞普蘭起效快，療效肯定，且副作用較小，患者的治療依從性高[10-14]。由于兒童青少年代謝功能、肝功能等尚未發(fā)育成熟，在既往的臨床用藥中，艾司西酞普蘭多不建議用于<18歲的兒童青少年。但美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的適用人群顯示，艾司西酞普蘭可用于12～17歲的人群。本研究被試年齡多數(shù)在12歲以上，每個(gè)被試及其監(jiān)護(hù)人在入組前均被告知可能發(fā)生的不良反應(yīng)，在藥物劑量方面也注意區(qū)分不同的年齡段，謹(jǐn)慎用藥、密切觀察患者用藥后的反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，治療2周后，患者Y-BOCS評(píng)分平均減分率為32.5%，其中進(jìn)步46例，無(wú)效4例；治療6周后，患者Y-BOCS評(píng)分平均減分率為54.1%，其中顯著進(jìn)步42例，進(jìn)步8例。說(shuō)明在用藥初期，患者的強(qiáng)迫癥狀就開(kāi)始改善，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，強(qiáng)迫癥狀進(jìn)一步得到改善。提示艾司西酞普蘭治療兒童青少年強(qiáng)迫障礙起效較快，且對(duì)強(qiáng)迫癥狀的改善效果隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而越來(lái)越明顯，與既往研究結(jié)果相似[15-16]。SSRI類藥物的副作用多出現(xiàn)在早期，可能會(huì)誘發(fā)自殺自傷[17]。本研究結(jié)果顯示，治療第2周末，6例患者出現(xiàn)輕微不適，包括頭暈和食欲下降，但均自行緩解，其余患者未訴明顯不適。所有患者均未出現(xiàn)自殺觀念。整個(gè)治療階段，所有患者血尿常規(guī)、血生化、心電圖及腦電圖檢查均無(wú)明顯改變。提示艾司西酞普蘭對(duì)患者的重要臟器未造成明顯不良影響，不良反應(yīng)輕微且較少，安全性較好。

綜上所述，艾司西酞普蘭治療兒童青少年強(qiáng)迫障礙起效較快，且隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)強(qiáng)迫癥狀的改善效果越來(lái)越好，安全性較好。但本研究樣本量較小、觀察時(shí)間尚短且未設(shè)置同期對(duì)照組，今后研究可擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間并設(shè)置同期對(duì)照組，以進(jìn)一步評(píng)定艾司西酞普蘭對(duì)兒童青少年強(qiáng)迫障礙的效果及安全性。