一、引言

健康管理是健康產(chǎn)業(yè)的重要一環(huán)，近幾年受國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家健康保險(xiǎn)巨頭公司運(yùn)營(yíng)啟示，一方面在加強(qiáng)設(shè)計(jì)好的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品外，同時(shí)也開(kāi)始注重客戶的健康管理，通過(guò)對(duì)客戶的健康管理，降低了理賠率，為健康保險(xiǎn)公司的快速發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)[1]。而相比我國(guó)，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司引進(jìn)健康管理服務(wù)較晚，盡管目前有些保險(xiǎn)公司嘗試將健康管理服務(wù)引入健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中，不管是客戶產(chǎn)品體驗(yàn)方面還是保險(xiǎn)公司自身盈利方面并沒(méi)有得到較大改善。因此本文通過(guò)分析國(guó)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)健康保險(xiǎn)公司更好開(kāi)展健康管理服務(wù)提供經(jīng)驗(yàn)借鑒和啟示，從而助力健康中國(guó)國(guó)家戰(zhàn)略。

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司開(kāi)展健康管理中存在的問(wèn)題

(一)開(kāi)展健康管理的保險(xiǎn)公司多數(shù)聚焦于服務(wù)前段

健康管理過(guò)程包括健康數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)及收集、數(shù)據(jù)分析、健康干預(yù)和評(píng)估反饋四個(gè)環(huán)節(jié)。但我國(guó)大多數(shù)開(kāi)展健康管理的健康保險(xiǎn)公司將服務(wù)集中在健康管理前段，即對(duì)客戶進(jìn)行健康數(shù)據(jù)收集和簡(jiǎn)單地?cái)?shù)據(jù)分析，后續(xù)管理服務(wù)跟進(jìn)欠缺，客戶的健康管理狀況得不到解決和跟蹤，讓大量客戶沒(méi)有看到健康管理后的效果，使健康管理服務(wù)流于形式，折扣了健康管理在健康保險(xiǎn)中的作用。

(二)未對(duì)客戶群合理等級(jí)劃分，造成健康管理資源的浪費(fèi)

在我國(guó)開(kāi)展健康管理服務(wù)的保險(xiǎn)公司中，對(duì)客戶群體并沒(méi)有進(jìn)行細(xì)分，而是對(duì)客戶進(jìn)行一刀切提供大相徑庭的健康管理服務(wù)。雖有的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司對(duì)客戶實(shí)施等級(jí)劃分，劃分依據(jù)卻是按照客戶購(gòu)買保險(xiǎn)繳納保費(fèi)的多少。但實(shí)際上，相比高端客戶，普通客戶才是保險(xiǎn)公司重點(diǎn)提供健康服務(wù)的對(duì)象。因?yàn)樗麄兘】狄庾R(shí)缺乏，生活水平和生活習(xí)慣使他們成為慢性病的高發(fā)人群，所以他們的健康管理效果才是決定保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)績(jī)效。

(三)健康服務(wù)信息混雜不堪，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

健康管理中首要解決的問(wèn)題即是健康信息的收集與分析，因此健康管理健康服務(wù)信息對(duì)健康管理成效非常起作用，其信息的有效處理可提高健康管理效果，也可提高客戶對(duì)服務(wù)的滿意度。但其也是一把雙刃劍，若信息在處理過(guò)程中沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，則很難發(fā)揮各類信息的作用，從而造成健康管理資源的浪費(fèi)，這也是目前我國(guó)相關(guān)責(zé)任部門茲待解決的問(wèn)題。

三、國(guó)外健康管理與健康保險(xiǎn)融合的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)

(一)對(duì)客戶群細(xì)分，提供精準(zhǔn)健康管理服務(wù)

國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家健康管理服務(wù)中將市場(chǎng)上的客戶群按照風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行細(xì)分，對(duì)不同的客戶進(jìn)行具體分析，為客戶提供一套個(gè)性化的健康管理服務(wù)，不僅實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)服務(wù)，也降低了保險(xiǎn)公司的理賠率，提高了盈利水平。例如美國(guó)的健康保險(xiǎn)巨頭HUMANA公司，該公司的規(guī)?？焖侔l(fā)展得益于其科學(xué)精確的客戶分類標(biāo)準(zhǔn)，即Medicare Advantage項(xiàng)目。HUMUNA公司根據(jù)客戶患有的疾病數(shù)量、歷史醫(yī)療成本等因素，將客戶群分為健康型人群、穩(wěn)定型慢病人群、復(fù)雜型慢病人群。復(fù)雜慢病人群雖在客戶群中占比為20%，但集中了保險(xiǎn)公司近70%的理賠支出。因此如何管理好這類人群身體健康便成為了工作重點(diǎn)。而HUMUNA公司鑒于問(wèn)題又針對(duì)復(fù)雜慢病人群按照疾病數(shù)量及嚴(yán)重程度、身體功能和活動(dòng)受限狀況兩種主要因素，將其分為疾病較為嚴(yán)重、功能受損程度較高；疾病相對(duì)較輕、但功能受損程度較高；疾病較為嚴(yán)重、功能受損程度較低；疾病相對(duì)較輕、功能受損程度較低四類人群。

(二)提供閉環(huán)式健康管理服務(wù)，注重各環(huán)節(jié)銜接

數(shù)據(jù)來(lái)源：https：//www.vitalitygroup.com/the-vitality-difference/proven-results/圖1　Discovery閉環(huán)式健康管理實(shí)施效果

縱觀各國(guó)健康管理服務(wù)發(fā)達(dá)市場(chǎng)和行業(yè)巨頭的經(jīng)營(yíng)模式，大部分公司采取的是閉環(huán)式管理。各國(guó)采取的閉環(huán)式雖在形式上有所差別，但大致都可以分為健康數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)及收集、數(shù)據(jù)分析、健康干預(yù)和評(píng)估反饋四個(gè)環(huán)節(jié)。閉環(huán)式的管理相比其他經(jīng)營(yíng)模式最大的優(yōu)勢(shì)即可以極大地節(jié)約企業(yè)資源，通過(guò)各環(huán)節(jié)首位緊扣從而最大程度提高公司運(yùn)營(yíng)效率和優(yōu)化資源配置。以南非健康保險(xiǎn)公司Discovery為例，其推出的Vitality項(xiàng)目便是對(duì)閉環(huán)式管理理念的成功踐行，經(jīng)驗(yàn)值得借鑒學(xué)習(xí)。

從上圖可以看出，Discovery在實(shí)施Vitality項(xiàng)目之后，客戶滿意度和自身發(fā)展都實(shí)現(xiàn)了雙贏。不僅為公司每年節(jié)省了近四百萬(wàn)美元，公司客戶量也增加了26%，營(yíng)業(yè)利潤(rùn)和市場(chǎng)規(guī)模節(jié)節(jié)升高。而且客戶方面也是受益頗深，Vitality項(xiàng)目的實(shí)施極大地改變了客戶的生活方式和降低了醫(yī)療費(fèi)用的支出，其中醫(yī)療費(fèi)用成本降低了40%，住院時(shí)間縮短了25%和患病率降低了14%。

(三)先進(jìn)技術(shù)與健康管理服務(wù)的結(jié)合力度不斷加大

國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家憑借自身科技優(yōu)勢(shì)，通過(guò)技術(shù)與健康管理的結(jié)合，保證了健康管理服務(wù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的運(yùn)行效率，從而實(shí)現(xiàn)了快速發(fā)展并占據(jù)了更大的市場(chǎng)。

在數(shù)據(jù)收集環(huán)節(jié)，發(fā)達(dá)國(guó)家采用了可穿戴或便攜式檢測(cè)設(shè)備、植入式醫(yī)療式設(shè)備和移動(dòng)醫(yī)療等，對(duì)客戶身體健康狀況進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè)。在數(shù)據(jù)分析環(huán)節(jié)，國(guó)外健康管理公司為了提升數(shù)據(jù)分析能力和分析準(zhǔn)確性，通過(guò)擴(kuò)展數(shù)據(jù)來(lái)源和提高數(shù)據(jù)分析能力兩個(gè)方面進(jìn)行。例如Atena公司近幾年在數(shù)據(jù)分析環(huán)節(jié)投入很大資金與精力[3]。其中為了擴(kuò)寬數(shù)據(jù)收集來(lái)源收購(gòu)了Healthagen公司，該公司特有的“癥狀導(dǎo)航”功能，可幫助用戶根據(jù)自身疾病情況迅速匹配到附近的醫(yī)院或醫(yī)生，使得Atena迅速擴(kuò)大了數(shù)據(jù)來(lái)源及各種癥狀-病因關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)庫(kù)；

在健康干預(yù)計(jì)劃制定方面，目前國(guó)外一些公司將計(jì)算機(jī)深度學(xué)習(xí)技術(shù)應(yīng)用到客戶健康管理計(jì)劃制定中，依托這類技術(shù)提高了計(jì)劃制定效率。如WellPoint保險(xiǎn)公司與計(jì)算機(jī)巨頭IBM積極合作，利用IBM的計(jì)算機(jī)認(rèn)知技術(shù)，高效識(shí)別數(shù)字化患者，并通過(guò)數(shù)據(jù)平臺(tái)之后的科研刊物、教科書(shū)、治療案例進(jìn)行自主學(xué)習(xí)后獲取到患者的身體健康狀況和問(wèn)題所在，結(jié)合醫(yī)生建議幫助客戶制定出合理健康管理計(jì)劃，節(jié)省了運(yùn)營(yíng)成本。

四、建議及對(duì)策

(一)細(xì)分客戶群，提供差異化服務(wù)

借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，為了合理分配資源，提高整體運(yùn)營(yíng)效率，健康保險(xiǎn)公司可以對(duì)客戶群進(jìn)行細(xì)分，針對(duì)不同人群實(shí)際情況提供個(gè)性化、差異化、精準(zhǔn)化的健康管理服務(wù)。具體來(lái)說(shuō)，可以按健康維度進(jìn)行劃分，以識(shí)別健康需求較強(qiáng)的客戶為原則，將客戶群分為健康人群、穩(wěn)定慢病人群、復(fù)雜慢病人群和重病人群。其中健康人群健康管理服務(wù)需求主要集中在維持和改善健康狀況，并希望通過(guò)科學(xué)指導(dǎo)形成健康生活習(xí)慣；穩(wěn)定慢病人人群服務(wù)需求主要為控制疾病發(fā)展進(jìn)程、通過(guò)專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)來(lái)提高慢性病治療效果；對(duì)于復(fù)雜慢病和重病人群主要需求是希望通過(guò)健康管理服務(wù)控制病情，改善健康或功能。而往往這部分人群對(duì)健康管理的需求更強(qiáng)烈，黏度較大，因此保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可通過(guò)將服務(wù)資源集中在這兩類人群上便可以獲得較大的回報(bào)。

值得注意的是，對(duì)于慢病人群來(lái)說(shuō)，由于所患病中差異較大，而需要開(kāi)展的針對(duì)性服務(wù)較多。健康保險(xiǎn)公司可以優(yōu)先選取患病人數(shù)多、粘度高、經(jīng)濟(jì)效益號(hào)的慢病管理項(xiàng)目入手。例如高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗塞等等。

(二)注重服務(wù)管理后段，完善閉環(huán)流程

我國(guó)健康管理起步較晚，大部分健康管理項(xiàng)目主要集中在健康管理的前段，后段投入工作較少，尚未形成流程閉環(huán)。因此在下階段我們要積極嘗試開(kāi)展健康管理干預(yù)和構(gòu)建評(píng)估反饋體系基礎(chǔ)。在干預(yù)計(jì)劃制定環(huán)節(jié)中可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，例如像Discovery公司通過(guò)制定激勵(lì)性質(zhì)的干預(yù)計(jì)劃，讓客戶積極主動(dòng)去配合計(jì)劃的實(shí)施，從而使客戶對(duì)服務(wù)產(chǎn)生黏性。但最關(guān)鍵的是干預(yù)計(jì)劃要制定的科學(xué)合理，這就要求公司在制定過(guò)程中要明確客戶的服務(wù)需求、健康狀況和行為習(xí)慣等，識(shí)別誘發(fā)疾病發(fā)生的主要行為，最后根據(jù)個(gè)人行為路徑制定出個(gè)性化干預(yù)機(jī)制。

對(duì)于評(píng)估體系的建立主要從健康管理指標(biāo)體系、周期性評(píng)估機(jī)制和長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制三個(gè)方面入手。首先要構(gòu)建出健康管理指標(biāo)體系，明確目標(biāo)人群的健康評(píng)估關(guān)鍵指標(biāo)。其次，以指標(biāo)體系、采集周期和客戶期望等為基礎(chǔ)建立周期性評(píng)估體系。最后，建立長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制，從而保證客戶參與的積極性，形成良性循環(huán)。

(三)建立健康信息共享機(jī)制，促進(jìn)性信息規(guī)范化

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司在健康管理服務(wù)的開(kāi)展中首要任務(wù)即便是建立健康信息共享機(jī)制，加快探索成立健康信整合和管理部門。通過(guò)負(fù)責(zé)部門制定出信息使用規(guī)則、相關(guān)制度，既要促成體制內(nèi)、外部門機(jī)構(gòu)健康信息的共享，又要杜絕個(gè)人信息的外泄及商業(yè)化的濫用?？蓢L試將各單位健康信息上傳并存儲(chǔ)在有資質(zhì)的信息管理機(jī)構(gòu)中。下游健康管理機(jī)構(gòu)在征得信息所有者本人同意后可下載使用這些健康信息。主管部門負(fù)責(zé)監(jiān)督信息存儲(chǔ)的安全性和倫理學(xué)問(wèn)題。

(北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，北京100048)