王愛(ài)紅　周小燕　王明全

[摘要] 目的 探討認(rèn)知行為療法對(duì)于化療癌癥患者睡眠質(zhì)量的干預(yù)效果。 方法 選擇2010年1月～2015年1月延安大學(xué)附屬醫(yī)院接受化療的癌癥患者88例，分為觀察組43例，對(duì)照組45例。對(duì)照組采用常規(guī)治療方法，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用認(rèn)知行為干預(yù)。于干預(yù)前、干預(yù)1、3個(gè)月后采用睡眠治療指數(shù)（PSQI）問(wèn)卷、抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者的睡眠質(zhì)量和心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、PSQI顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、PSQI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 認(rèn)知行為療法顯著降低了化療癌癥患者的抑郁、焦慮水平和失眠的嚴(yán)重程度。

[關(guān)鍵詞] 睡眠障礙；認(rèn)知行為療法；化療；癌癥

[中圖分類號(hào)] R473.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）04（b）-0154-04

[Abstract] Objective To determine effects of cognitive behavioral therapy on sleep quality in cancer patients treated with chemotherapy. Methods From January 2010 to January 2015， in Affiliated Hospital of Yan′an University， 88 cancer patients received chemotherapy were selected， they were divided into observation group （43 cases） and control group （45 cases）. The control group was given routine treatment， the observation group was given cognitive behavioral therapy based on the control group. The Pittsburgh Sleep Quality Index （PSQI） and Zung′s self-rating anxiety scale （SAS）， Zung′s self-rating depression scale （SDS） were used to assess the sleep quality and psychological status after intervention 1 month and 3 months. Results After 3 months intervention， SAS scores ，SDS scores and PSQI of two groups were significantly lower than before the intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05）； SAS scores， SDS scores and PSQI of the observation group were lower than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Cognitive behavioral therapy significantly reduces the levels of depression， anxiety and the severity of insomnia in cancer patients treated with chemotherapy.

[Key words] Sleep disruption； Cognitive behavioral therapy； Chemotherapy treatment； Cancer

據(jù)估計(jì)有三分之一到一半的癌癥患者存在睡眠問(wèn)題，癌癥幸存者的睡眠障礙和抑郁傾向是臨床報(bào)道的重要內(nèi)容[1-2]。認(rèn)知行為治療（CBT）通過(guò)改變患者的不良認(rèn)知和行為，從而緩解病情、提高生活質(zhì)量，是一種針對(duì)性的多方面心理行為干預(yù)手段，大量的臨床實(shí)踐證明了其治療失眠癥的效果[3-5]。疾病、疼痛、住院、癌癥藥物和其他治療以及疾病的心理影響都可能會(huì)擾亂癌癥患者的睡眠模式?；熓前┌Y的主要治療手段之一，劇烈的不良反應(yīng)會(huì)加重患者的睡眠障礙。隨著國(guó)內(nèi)疾病治療理念的改變，心理干預(yù)治療不斷重視，有認(rèn)知行為療法治療癌癥疼痛、放療患者癌性疲勞等相關(guān)報(bào)道，但是，沒(méi)有關(guān)于CBT改善化療患者睡眠質(zhì)量的研究。本研究旨在觀察CBT對(duì)改善患者化療期間心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量的作用，為臨床將CBT納入化療患者的常規(guī)護(hù)理手段提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2015年1月延安大學(xué)附屬醫(yī)院接受化療的癌癥患者96例，所有患者年齡18～75歲，小學(xué)文化以上文化，溝通無(wú)障礙；并排除嚴(yán)重的認(rèn)知或精神障礙患者，接受專門的失眠治療患者，睡眠呼吸暫?；颊?，夜班工作患者，存在嚴(yán)重的視力、聽(tīng)力、語(yǔ)言缺陷的患者。患者按照病種、分期采用隨機(jī)數(shù)字表法分層分組，兩組每組各48例。8例失訪，最終觀察組43例，平均年齡為（57.19±8.51）歲，對(duì)照組45例，平均年齡為（56.73±8.96）歲。兩組研究對(duì)象的年齡、癌癥類型、分期、化療次數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性（表1）。

1.2方法

患者在每次化療前接受相應(yīng)的干預(yù)治療，在干預(yù)前以及干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月，使用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分[6]、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分[7]和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表[8]評(píng)價(jià)干預(yù)效果。

1.2.1 護(hù)理方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，加以飲食與營(yíng)養(yǎng)為主的健康教育。觀察組在對(duì)照組治療方式的基礎(chǔ)上，進(jìn)行認(rèn)知行為療法干預(yù)。認(rèn)知行為療法具體包括4個(gè)方面內(nèi)容：①認(rèn)知教育：建立良好的人際關(guān)系，消除消極思想、觀念和態(tài)度，緩解焦慮情緒等；②行為干預(yù)：包括按時(shí)起床和休息，避免在臥室里看電視或工作，避免白天的小睡，限制睡前咖啡，限制睡覺(jué)前3 h內(nèi)身體鍛煉等；③放松訓(xùn)練：在心理治療師的指導(dǎo)下讓患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練和全身肌肉放松訓(xùn)練，幫助患者緩解緊張情緒；④睡眠保?。喊ǜ纳扑攮h(huán)境，減少睡眠打擾，降低噪音、調(diào)弱或關(guān)閉燈光、調(diào)節(jié)室溫等內(nèi)容。

1.2.2 觀察指標(biāo) SAS和SDS有相似的評(píng)分方法，每個(gè)量表各有20個(gè)題目，包括正向積分題和反向積分題，前者根據(jù)選項(xiàng)按1、2、3、4分計(jì)，后者按4、3、2、1計(jì)分。分別將20個(gè)項(xiàng)目的得分相加后乘以1.25既得到SAS積分和SDS積分，分值越小越好。PSQI量表含有19個(gè)項(xiàng)目，包括7個(gè)同樣加權(quán)的組成部分：睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物使用和日間功能。最高得分為21分，分?jǐn)?shù)越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)、Mann-Whitney檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 抑郁和焦慮評(píng)分

干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組的SAS評(píng)分和SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)3個(gè)月的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中觀察組患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者干預(yù)1個(gè)月和3個(gè)月的SDS評(píng)分低于同時(shí)期的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組患者干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月的SAS評(píng)分和同時(shí)期對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 睡眠質(zhì)量干預(yù)效果

干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組的PSQI評(píng)分比較，沒(méi)有顯著性差異（P值均小于0.05）。干預(yù)3個(gè)月，兩組患者的PSQI評(píng)分顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且觀察組降于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組干預(yù)1個(gè)月的睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、日間功能、安眠藥物、PSQI總分均低于同時(shí)期的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），觀察組干預(yù)3個(gè)月的所有項(xiàng)目評(píng)分均低于同時(shí)期的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

所有患者干預(yù)1個(gè)月和3個(gè)月的PSQI總分和其同時(shí)期SAS評(píng)分之間存在相關(guān)性（r = 0.22、0.31，P < 0.05）。所有研究對(duì)象的干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月、干預(yù)3個(gè)月PSQI總分與其同時(shí)期的SDS評(píng)分存在相關(guān)性（r = 0.49、0.38、0.50，P < 0.05）。

3 討論

癌癥患者失眠的原因復(fù)雜，特別頑固并常常伴隨有焦慮、抑郁等劇烈的心理反應(yīng)[9-11]。Palesh等[12]的研究表明癌癥患者化療期間失眠綜合征發(fā)病率是一般人群的3倍，在第二個(gè)化療周期中絕大部分患者都會(huì)受到失眠的困擾。Hong等[13]癌癥患者的化療導(dǎo)致周圍神經(jīng)毒性，在控制了年齡、性別、教育水平、社會(huì)支持、疲勞、疾病分期和腫瘤大小等因素后，神經(jīng)毒性分級(jí)和抑郁焦慮以及睡眠質(zhì)量下降密切相關(guān)。輕度至中度的睡眠障礙可能會(huì)伴隨煩躁和注意力不集中，這可能反過(guò)來(lái)影響患者治療的依從性和支持性護(hù)理措施的效果。

作為一種心理干預(yù)方式，認(rèn)知行為療法能提高患者的身心健康和生活質(zhì)量，對(duì)于原發(fā)性和繼發(fā)性失眠以及那些依賴安眠藥的失眠都有很好的效果[14-17]。與藥物治療相比，認(rèn)知行為療法起效時(shí)間慢，干預(yù)開(kāi)始后2～3個(gè)月的效果優(yōu)于藥物組并且作用更持久[3]。另外，藥物治療最初在改善睡眠情況上的效果較好，持續(xù)使用后效果遞減，并在改善患者焦慮、抑郁等心理情況方面效果較差[3，18-20]。

本文是國(guó)內(nèi)首次利用認(rèn)知行為療法針對(duì)化療癌癥患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行干預(yù)效果評(píng)價(jià)的研究，從中可以看到認(rèn)知行為療法不僅改善了患者的心理壓力，而且顯著的提高了患者的睡眠效率和延長(zhǎng)了睡眠持續(xù)時(shí)間，并且這種效果能在隨著干預(yù)過(guò)程加強(qiáng)。這和國(guó)內(nèi)外的報(bào)道基本一致[21-23]，Matthew等[17]的研究表明，認(rèn)知行為療法組的婦女有較低自發(fā)失眠發(fā)生率，無(wú)論是軀體功能還是認(rèn)知功能都有明顯改善，患者有更積極的態(tài)度，更好睡眠和更多的睡眠衛(wèi)生知識(shí)。

盡管自我報(bào)告的睡眠問(wèn)卷調(diào)查和每天睡眠日記非常有效，且按照目前的失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)，2014）是一個(gè)合適的臨床評(píng)價(jià)手段。但是，這些方法容易受到偏見(jiàn)、誤解的影響，可能會(huì)高估或低估問(wèn)題傾向。多導(dǎo)睡眠圖（PSG）仍然是評(píng)估睡眠障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先于主觀睡眠評(píng)價(jià)，可以客觀地評(píng)價(jià)睡眠結(jié)構(gòu)，排除可能導(dǎo)致失眠和不被患者察覺(jué)的條件[5]。另外，雖然認(rèn)知行為干預(yù)是治療失眠的有效手段，但是在實(shí)際的工作中面對(duì)面的干預(yù)很難實(shí)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者通過(guò)電話或者互聯(lián)網(wǎng)等方式進(jìn)行治療，也取得了不錯(cuò)的效果[24-26]。今后的研究建議通過(guò)主觀手段（睡眠日記和問(wèn)卷調(diào)查）和客觀措施（多導(dǎo)睡眠圖和腕動(dòng)計(jì)）結(jié)合綜合評(píng)價(jià)，并且盡量增加樣本量、以減少病種差異對(duì)于結(jié)果的影響。

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（收稿日期：2017-11-02 本文編輯：蘇 暢）