張劭彥

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院放射科，廣東惠州 516001

造影劑腎?。–IN）主要是指在進(jìn)行檢查時由于血管注射造影劑導(dǎo)致的急性腎功能損害現(xiàn)象，患者在經(jīng)過造影術(shù)檢查后引發(fā)CIN，對其身心健康及生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重危害[1]。以往臨床主要對冠心病患者進(jìn)行介入治療，介入治療的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在操作簡單、痛苦小、創(chuàng)傷小、風(fēng)險低等方面，且術(shù)后患者康復(fù)較快，有利于縮短術(shù)后住院時間，減輕醫(yī)療費用及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。隨著造影劑在臨床上的運用范圍越來越廣，出現(xiàn)腎功能損害的比例也隨之上升。CIN也是引發(fā)醫(yī)源性急性腎衰竭的主要原因，發(fā)病率及致死率均較高。因此，如何選擇合適造影劑、防止腎功能損害仍是當(dāng)前臨床醫(yī)務(wù)工作者的重點研究問題[2]。本文探討等滲及低滲造影劑對高?；颊甙l(fā)生造影劑腎病的臨床對比，現(xiàn)分析討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床納入2015年9月～2017年7月期間本院收治的86例行冠狀動脈造影術(shù)的慢性腎功能不全患者，按隨機數(shù)字表法分為研究組和常規(guī)組，每組各43例；本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者均自愿參與并簽署知情同意書。研究組男26例、女17例，年齡42～78歲，平均（62.9±5.9）歲，其中合并糖尿病10例、心功能不全6、腎功能不全7例；常規(guī)組男27例、女16例，年齡43～79歲，平均（62.8±5.8）歲，其中合并糖尿病9例、心功能不全7例、腎功能不全6例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對兩組慢性腎功能不全患者均實施冠狀動脈造影術(shù)，術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、彩色多普勒超聲等檢查，術(shù)后72h進(jìn)行電解質(zhì)及肝腎功能的復(fù)查。研究組給予給予等滲造影劑，造影劑用量為25～450mL，滲透濃度為290mmol/kg，每升含碘量約320g，將等滲造影劑碘克沙醇經(jīng)靜脈注射行造影術(shù)檢查。常規(guī)組給予低滲造影劑，造影劑用量為15～350mL，滲透濃度為770mmol/kg，每升含碘量約370g，將低滲造影劑碘普羅胺經(jīng)靜脈注射行造影術(shù)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

將兩組注射造影劑后CIN發(fā)生情況進(jìn)行對比。CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：相較于注射造影劑前，注射造影劑48～72h內(nèi)血清肌酐（Scr）水平與基線相比升高4.4μmol/L以上，或上升幅度不低于25%，且排除其他影響因素者診斷為CIN。將兩組注射造影劑后Scr濃度升高情況進(jìn)行對比，同時對比兩組注射造影劑后內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）水平變化情況。另外將兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行對比，包括心血管事件、肺水腫、消化道反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CIN發(fā)生情況比較

研究組CIN發(fā)生率為2.33%，常規(guī)祖CIN發(fā)生率為13.95%，研究組CIN發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者CIN發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者注射造影劑后Scr濃度變化情況比較

研究組術(shù)后第1、3、7天Scr濃度均明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者注射造影劑后Scr濃度變化情況比較（±s，μmol/L）

表2 兩組患者注射造影劑后Scr濃度變化情況比較（±s，μmol/L）

組別 n 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天研究組 43 113.52±29.35 122.38±33.73 105.06±28.70常規(guī)組 43 129.83±32.57 137.93±34.02 124.65±30.82 t-2.439 -2.128 -3.050 P 0.017 0.036 0.003

2.3 兩組患者注射造影劑后Ccr水平變化情況比較

研究組術(shù)后第1、3、7天Ccr水平均明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者注射造影劑后Ccr水平變化情況比較（±s，μmol/L）

表3 兩組患者注射造影劑后Ccr水平變化情況比較（±s，μmol/L）

組別 n 術(shù)后第1d 術(shù)后第3d 術(shù)后第7d研究組 43 97.05±37.52 94.28±36.40 109.97±37.82常規(guī)組 43 80.97±32.64 78.53±34.67 94.43±32.57 t 2.120 2.055 2.042 P 0.037 0.043 0.044

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為4.65%，常規(guī)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為20.93%，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

CIN屬于冠狀動脈介入術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其在原有糖尿病、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病的高?；颊咧邪l(fā)生率高達(dá)12%～50%。當(dāng)前低滲造影劑在臨床上應(yīng)用廣泛，隨著相關(guān)研究的不斷深入，有研究表明預(yù)防CIN、減輕腎功能損傷的主要方法包括等滲造影劑的使用[4-5]。相較于正常人群，CIN在患有原發(fā)性疾病的高?；颊咧邪l(fā)生率更高，如糖尿病、腎功能不全等，尤其是同時患有兩種疾病的患者。CIN若未得到及時有效的治療，極易引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)一步加重患者病情，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。此外，當(dāng)前有關(guān)CIN的發(fā)病機制仍未明確，多認(rèn)為與造影劑致腎毒性的差異有關(guān)，而造影劑腎毒性差異主要受造影劑化學(xué)毒性、離子組成及滲透壓等因素影響[6]。因此，造影劑腎病的發(fā)生及炎癥程度與造影劑滲透壓具有高度相關(guān)性[7]。

在患者發(fā)生CIN的危險因素中，最主要的不良因素為中、重度慢性腎病，其他還包括糖尿病、高齡、大劑量造影劑的使用、動脈內(nèi)注射造影劑、腎毒性藥物合用、患者脫水狀態(tài)等高危因素，均可能導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足情況的發(fā)生[8]。本文研究結(jié)果顯示研究組CIN發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），提示等滲造影劑的運用對降低CIN發(fā)生率具有積極意義，與當(dāng)前研究結(jié)果大致相符[9]，導(dǎo)致常規(guī)組患者CIN發(fā)生率更高的原因與患者腎功能較差，且具有上述多個高危因素有關(guān)。有研究表明[10]，在造影術(shù)實施前后分別進(jìn)行充分水化可有效降低CIN發(fā)生率。水化的主要原理為增加患者腎臟血流量，使腎血管收縮狀態(tài)得到改善，縮短造影劑在腎臟內(nèi)停留時間，使腎小管中尿酸流量發(fā)生改變并防止形成管型，有利于神經(jīng)激素的發(fā)揮，從而起到預(yù)防CIN的作用[11-12]。本文研究過程中發(fā)現(xiàn)研究組及常規(guī)組在術(shù)后第1、3、7天Scr濃度變化情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示使用等滲造影劑進(jìn)行造影術(shù)檢查后患者血清肌酐等指標(biāo)明顯改善。以往臨床主要應(yīng)用高滲造影劑進(jìn)行造影術(shù)檢查，但由于高滲造影劑滲透壓是機體血漿滲透壓的5倍，而低滲造影劑滲透壓也是血漿滲透壓的2倍[13]。在對患者進(jìn)行造影術(shù)檢查時，除常規(guī)進(jìn)行水化處理外，其關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于如何有效降低造影劑滲透壓，對確保造影術(shù)安全有效具有積極意義。本研究通過將兩組注射造影劑后Ccr變化情況進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后第1、3、7天的Ccr水平均明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示應(yīng)用等滲造影劑進(jìn)行造影術(shù)檢查可明顯提升Ccr水平。近年來隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，有研究表明運用等滲造影劑進(jìn)行造影術(shù)檢查可有效降低CIN發(fā)生率，主要是由于等滲造影劑與人體血漿滲透壓更為相似，當(dāng)前等滲造影劑已廣泛運用于臨床且取得較好反響[14-15]。此外，CIN發(fā)生率與造影劑的用量具有高度相關(guān)性，提示在保障造影劑效果基礎(chǔ)上盡可能減少造影劑用量有利于降低CIN發(fā)生率。另外，在不良反應(yīng)發(fā)生情況上，研究組明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），提示應(yīng)用等滲造影劑安全性較高，無明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，等滲造影劑的使用可進(jìn)一步提升造影術(shù)使用安全性，降低術(shù)后CIN發(fā)生率，同時改善患者預(yù)后，具備臨床意義與實施價值。